临床教学中应重视循证医学思维和方法的培养.pdfVIP

5期 Chin Med J of Communications,2005,Vo1．19,No ·549· · 医学教育· 临床教学中应重视循证医学思维和方法的培养 范亚平 (南通大学附属医院肾内科，江苏226001) 关键词 循证医学 临床教学 医学模式 中图分类号 G424 循证医学(evidence—based medicine)是20世纪90年 向临床各科渗透，成为临床实践的重要指南。 代在临床实践中迅速发展并受到广泛关注的一门新兴学 2 加强循证医学思维和方法培养的必要性 科和医学模式，其核心是慎重、准确和明智地应用当前所 临床医学教学的目的是培养高素质的临床医学人 能获得的最佳客观研究证据，结合医生的个人专业技能 才，循证医学给临床实践带来了革命性影响，但目前在临 和临床经验，充分考虑病人的价值和愿望，把三者完美地 床医学教学中循证医学方面却几乎还是空白，大多数医 结合制定治疗措施，将最正确的诊断、最安全有效的治疗 学生在学习阶段尚未接触循征医学，不少临床教师对循 和最精确的预后估计服务于每一个患者…。多数西方国 证医学也不甚了解，更谈不上主动培养学生实践循证医 家已经将循证医学列入了医学教育的重要内容，美国 学的能力，这是当今教学中必需重视和亟待解决的问 70％以上的医学院校开办了循证医学课程。 题 。许多医学生毕业后不能适应医学科学的快速更 1 循证医学与传统的经验医学模式的区别 新，依然仅靠查阅和遵照教科书指导临床工作的现象十 传统经验医学模式以理论推理(如病理生理学机制) 分普遍，依靠陈旧的知识和有限的个人经验或所谓权威 为基础，以教科书与医学期刊上零星研究报告、个人或同 论断进行医疗决策，致使一些安全有效价廉的医疗措施 道的零散临床经验以及高年医生指导或专家意见为指导 未被采用，而某些无效昂贵甚至有害的措施却被长期广 制定医疗决策，医学生历来也一直受这种经验医学的教 泛地应用，以致医疗服务及其资源广泛存在着滥用(over． 育与熏陶，并在毕业后以这种思维模式和方法进行临床 use)、误用(misuse)、不足(underuse)和随意性(ad arbitri． 实践。毋庸讳言，传统经验医学在过去的临床实践中取 um)等问题 引。 得了显著的成效，但也存在相当的主观偏倚性和盲目性， 优秀的临床医师应当既有丰富的临床专业基础与经 使得一些医疗决策无益、甚至错误有害。例如：根据传统 验技能，又善于不断更新知识，掌握最新最佳的循证医学 观点，急性心梗患者应常规使用利多卡因预防室性心律 客观证据，因此必须改革建立在传统经验医学模式上的 失常，但临床随机对照试验证明此举并未带来实质性益 教学方法，改变我国高等医学教育长期存在的重知识传 处，相反增加了病死率；类似的情况还有慢性充血性心力 授、重课堂教学、重教科书学习，而创新意识不强、思维不 衰竭使用氨力农类强心药、急性肾衰竭时静脉应用所谓 活跃、自学能力和创造能力不足的弱点。对医学生的教 肾脏剂量(renal dose)的多巴胺等，这些事例使传统经验 育要转变为着重思维能力培养、方法学训练和自学能力 医学受到严重挑战和质疑‘2J。循证医学以设计严谨、方 提高。使医学生逐步建立批判性学习和科学创新的头 法科学的随机对照临床试验(RCT)、特别是大规模、多中 脑，学会自我更新知识和临床技能方法的提高，自觉地将 心、前瞻性、双盲RCT的客观证据为基础，研究结论更具 最新最佳的RCT研究证据融入临床思维和日常医疗决 可靠性和可信性，使临床治疗决策发生了许多革