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- 2017-03-22 发布于天津
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安全管理体系关键理念和方法安全管理体系培训系列教材安全监察部2016年9月CONTENTS目录SMS的理念01SMS的要素02现状与挑战03公司推荐的做法04安全管理体系的关键理念系统思维风险管理主体责任数据驱动什么是系统思维?2014年,凌晨02:20左右,某公司重庆至贵阳航班。塔台管制员指挥该航班在重庆机场正在不停航施工的20R跑道起飞。发现错误后,管制员指挥航班中断起飞,飞机在中断滑跑过程中,与跑道上摆放的一块禁行标牌发生碰撞,飞机受损,人员安全。什么是系统思维?什么是系统思维?2014年8月26日,重庆机场计划从凌晨02:30分在02L/20R 跑道实施不停航施工,相关航行通告于8月25日下午15:37分发布。02:03分,机场场务向塔台申请上西跑道摆禁行标志,当班管制席管制员同意其进入跑道。02:04分,机组向塔台申请放行许可,管制员发布放行许可,机组复诵正确。02:15分,机组申请滑行,管制员发布滑行许可,并指挥飞机进跑道20R。02:19分,管制员起飞指令,随后意识到跑道上有障碍物,在发布起飞许可39 秒后发布中断起飞指令,机组复诵指令并立即中断起飞。什么是系统思维?Reason模型是英国曼彻斯特大学的James Reason教授在其著名的心理学专著《Human Error》中提出的事故致因模型,可以协助我们建立系统思维。组织决策工作条件隐患条件显性失效防御什么是系统
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