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全民健康保險醫療費用 審查注意事項 住院服務組 王秋蓮 審查依據及相關規定 一、全民健康保險法及全民健康保險法施行細則。 二、全民健康保險醫療辦法及全民健康保險醫療費用申報與 核付及醫療服務審查辦法。(102/3/1) 三、全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準。(102/3/1) 四、全民健康保險藥物給付項目及支付標準。(102/3/1) 五、全民健康保險特殊材料事前審查規定 (102/3/1刪除 ) 六、全民健康保險特定疾病住院基本要件。 七、主管機關藥品許可證及醫療器材許可 (102/3/1)(102/8/1) 八、全民健康保險論病例計酬支付作業要點 (102/3/1刪除 ) 九、其他與審查有關之規定事項。 醫院醫療費用審查注意事項 急診病人因緊急傷病必須立即檢查時，依全民健康保險醫療服務給付項 目及支付標準第二部第二章第ㄧ節通則五規定，得申報 急診加成者， 其申報規範如下：(102/3/1) 1.病人病情緊急需立即檢查，且立即得到檢查結果者，其檢 查費用得按所訂點數加算 20% ；前述「病情緊急需立即檢 查」以實驗室接收檢體時間或病人送至檢查室至正式報告 記載時間 1小時以內為限 ，故若雖有緊急醫囑但未立即施 行，或雖緊急臨時採集檢體或施行檢查但檢驗結果或檢查 報告於 1小時後才提供（如 13007C細菌培養鑑定檢查、 13016B血液培養等項目）， 不得申報急診加成 ；若雖然緊 急採檢體或施行檢查且報告及時得知，但臨床專業上認定 該項檢查並無急迫施行意義者，亦不得申報急診加成。 2.前述檢驗檢查項目中，超音波、內視鏡、放射線診療－ 特殊造影檢查（係指全民健康保險醫療服務給付項目及支 付標準第二章第二節第一項之二所規定之診療項目）之檢 查醫囑時間至報告記載以 3小時內為限 ，若有特殊項目因 本身檢查時間較長而超過3小時者，醫療院所申報費用時 應詳細述明檢查起迄時間，由專業判斷之。 (102/3/1) 3.有關檢驗檢查之時間規定部分，各醫療院所應於申報資料 中詳載，以為審查所需，未依規定辦理者，不予給付急診 加成費用。 家庭醫學科審查注意事項 1.門診部分審查注意事項 ： (1)處方由本院所調劑者，得另申報門診藥事服務費，處方交 付調劑或未開處方者，不得申報藥事服務費。 (2)皮下肌肉、小量靜脈注射及 IV Push等注射技術費 ，包括 於門診診察費內，不得另行申報，但材料費得另計。 (3)全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二 章第一節之第一項至第四項中的尿液、糞便、血液學、生 化學檢查費用，累計項次數達規定次數時，應折扣之規定 ，審查時須注意有無確實執行。(102/3/1) 2.住院部分審查原則及注意事項 ：審查時應注意個 案住院之必要性、住院日數之長短及病房種類(如 加護病房等 )之適當性。 (1)多數院所均有套裝生化檢查之設計，應注意同一住院期 間，是否有必要多次進行相同之套裝生化檢查，除非必要 否則應以單項複選之方式，做為住院期間之追蹤。 (2)糖尿病患者除非正在調整胰島素劑量，或是病況危急， 對每日測三至四次血糖以上者，注意加強審查 。 (3)細菌培養時未長出細菌，不可申報藥物敏感試驗。 (4)皮下肌肉、小量靜脈注射及 IV Push等注射技術費包括於 病房費中，不得另行申報，但材料費得另計。 3.其他注意事項： (1)加護病房申報費用已包括監視器 【心電監視器（47032B） 、無侵害性血壓監視器（47033B）及脈動式或耳垂式血氧 飽合監視器（每次、每天）（ 57017B 、57018B）】 。 (2)初次胃鏡檢查有消化性潰瘍者得以取組織檢體施行幽門 桿菌檢查（包括病理組織化驗或 rapid urease test）， 若消化性潰瘍病例經過初次幽門桿菌清除治療後，發現消 化性潰瘍復發，於同一院所懷疑再次感染或前次治療失敗 時得以再度施行幽門桿菌檢查，同時應附前次胃鏡及治療 紀錄。 (101/7/1) (3)長期留置Port-A病患於化療期間每日之換藥，限以 48010C （手術、創傷處置及換藥－傷口處置）項申報一次 (4)胸腔肋膜積水放置豬尾巴引流術 ,得 比照胸管插