课件-16消化道出血.ppt

消化道出血 早期识别失血性低容量休克 救急救命首先抗休克抢救 尽快确诊病因 实施合理治疗原则 定义 上消化道出血 来自食道、胃、十二指肠及胆道、胰腺等相关病变 特别注意空肠、回肠的血管畸形病变 胃肠道的息室病变 病 因 一、上消化道疾病 指屈氏韧带以上，来自食管、胃、十二指肠，以及胆道、胰腺疾病引起的急性出血。常见有消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌等；少见病因有食管异物，吻合口糜烂或溃疡，食管－胃联合撕裂（Mallory- Weises）综合征，胃动脉硬化，胃扭转，胃结核，胃窦部血管扩张，上消化道血管发育不良或畸形等。 临床常见应激因素 严重创伤、大手术、休克、脑外伤 感染、败血症、大面积烧、脑血管意外 急性口服药物中毒，阿斯匹林、利血平、APC、朴热息痛、肾上腺皮质激素等 多脏器功能不全 严重精神应激 高危人群 颅脑创伤 休克 败血症 严重黄疸 多脏器功能衰竭 长时间机械通气 严重烧伤 高龄（≥55岁） 合并凝血系统疾病 脏器移植 长期使用大剂量免疫抑制剂 胃内幽门螺旋杆菌感染 长期肠道外营养 原有溃疡病史 急性脑血管病 临床常见四大病因 临床表现 二、失血性周围循环衰竭  三、贫血和血象变化 四、发热 五、氮质血症 诊 断 一、上消化道出血诊断的确立 （一）排除消化道以外的出血因素 （二）判断上消化道还是下消化道出血 二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 三、出血的病因诊断 四、出血是否停止的判断  实验室检查 （一）胃镜检查 胃镜下活动性出血的分类 急诊胃镜 早期紧急胃镜是病因诊断的有效手段，前24小时出血部位和性质的诊断准确率高达80－90％，并可同时实施胃镜引导下的止血治疗 禁忌症：HR120次/分，收缩压90mmHg或较基础收缩压降低幅度30mmHg，血红蛋白50g/L。纠正循环衰竭后，危重病人可在监护下胃镜检查 （二）X线钡餐检查 （三）其它检查 治 疗 一、一般急救措施 二、积极补充血容量 三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施  （二）其它病因所致上消化道大量出血的止血措施 一般止血治疗 胃内 pH 对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长 4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 预后估计 下消化道出血 病因一、肠道原发疾病 (一) 肿瘤和息肉 (二) 炎症性病变 (三) 血管病变 (四) 肠壁结构性病变 (五) 肛门病变 痔和肛裂 白血病和出血性疾病; 风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病等; 恶性组织细胞病；尿毒症性肠炎 腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔可引起出血 诊断 下消化道出血的诊断遵循上消化道诊断的基本原则 一、除外上消化道出血 二、下消化道出血的定位及病因诊断 (一) 病史 1. 年龄 2. 出血前病史 3. 粪便颜色和性状 4. 伴随症状 (二) 体格检查 应特别注意: 1. 皮肤粘膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张; 浅表淋巴结有无肿大 2. 腹部检查要全面细致。特别注意腹部压痛及腹部包块 3. 一定要常规检查肛门直肠, 注意痔、肛裂、瘘管; 直肠指检有无肿物 (三) 实验室检查 常规血、尿、粪便及生化检查 疑伤寒作血培养及肥达氏试验 疑结核作结核菌素皮试 疑全身性疾病作相应检查 (四) 影像学检查 1.结肠镜检查是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法 2.X线钡剂造影X线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变, 一般主张进行双重气钡造影。 小肠X线钡剂造影是诊断小肠病变的重要方法。 X线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少3天之后进行 3.核素扫描或选择性腹部血管造影 必须在活动性出血时进行 4.小肠镜检查国内仅少数医院 5.胶囊胃镜检查 选择性动脉造影 胃镜未明确者可选择此项检查，动脉出血量≥0.5—1.0ml/min时，95％显示出血部位造影剂外溢，有助于活动性出血的定位和血管瘤、血管畸形的诊断。 放射性核素检查