课件-颅脑损伤护理医学课件.ppt

2：生命体征 生命体征包括：意识、血压、呼吸、脉搏、瞳孔及体温。它可以判断病人病情轻重，对神经外科工作具有重要指导意义。 血压：颅脑外伤初期时血压可以下降，当血压升高，脉压差差加大，表现出现颅内压增高症状，此时极易发生脑疝，应提高警惕。 呼吸：特别注意观察呼吸频率，节律，幅度，形态，判断呼吸道是否通畅，是否有呼吸停顿。当脑疝发展至中期时，呼吸深而慢，到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。 脉搏：评估脉搏的脉率，节率，强弱，鉴别异常脉搏。脑疝的早期脉搏有轻微减慢，而到中脑慢而有力，晚期则快而弱。 3、瞳孔： 评估双侧瞳孔的对光反射，瞳孔的大小，对称性，等圆，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。 中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜，桥脑损伤，双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。 脑疝：早期：瞳孔略微缩小，但时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常。 中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失。 晚期：俩侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失。 4．神经系统症状： 原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶性体征在受伤时出现，不会继续加重。 继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引起的，则在伤后逐渐出现。 若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑为小脑幕切迹疝。 5．消化系统： 下丘脑或脑干损伤引起应激性溃疡可致消化道出血，应观察呕吐物的颜色，性状及大便的颜色，性状，有无腹部体征。 6．泌尿系统： 下丘脑变损可引起尿崩，应评估每小时尿量。 另外，长期留置导尿管易引发泌尿系感染， 应定期查尿常规，细菌培养等。 7、昏迷病人的护理： a 确保呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。 b 抬高床头15-30°，每2小时变换一次体位，有效翻身叩背。 c 尿潴留，在膀胱高度膨胀时，用热敷，按摩，诱导方法促进排尿，必要时，严格无菌操作，留置导尿管，定期行尿常规检查、细菌培养及药敏试验，以防止泌尿系感染。 8、营养： a，早期采用肠道外营养，以维持身体需要，肠功能在恢复后采用肠内营养。 b 超过一个月以上的肠道营养可行胃造瘘术，以减少机械性损伤并发症的发生。 c 以总热量和蛋白质为主，成人每日8400kJ和10g氮。有高热，感染，肌张力增高或癫痫时酌情增加。 d．定时测体重，肌丰满度及血白蛋白，氮平衡，血糖，电解质等生化指标，以便及时调整热量及其他营养成分。 9、对症及并发症护理 a 消化道出血 * 留置胃管，禁食水，负压引流。 * 观察引流物的颜色及量，并记录，必要时做大便潜血试验 * 局部和全身使用止血药 * 观察血压及面色 b外伤性尿崩症 * 记录24小时尿量 * 给予垂体后叶素或尿崩停行对症处理 * 随时检测电解质 c外伤性癫痫 a注意安全，防坠床和骨折。 b保持呼吸通畅，放舌垫 c对症处理 d高热的处理 a严密观察体温，并记录 b物理降温 c防虚脱 d加强口腔及皮肤护理 F必要时遵医嘱对症处理 e便秘的护理 以预防为主，必要时对症处理或灌肠 谢谢 颅脑损伤护理 ( Craniocerebral injury nursing) 分类 颅脑损伤head injury 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 颅盖骨折 颅底骨折 原发性:脑震荡、脑挫裂伤 继发性:硬脑膜外、下血肿，脑内血肿 头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤 原发性:脑震荡、脑挫裂伤 继发性:硬脑膜外、下血肿，脑内血肿 原发性:脑震荡、脑挫裂伤 继发性:硬脑膜外、下血肿，脑内血肿 脑损伤机理 颅骨变形，骨折致脑损伤: 外力引起凹陷骨折直接刺伤脑组织。 颅骨变形使颅内压急骤升高和降低，造成脑损伤。 脑组织在颅腔内运动:直线和旋转运动。 直线运动:加速或减速运动，使脑组织受到压迫、牵张、滑动或负压吸附而损伤。 脑损伤发生在暴力着力点处为冲击伤，减速性损伤中在暴力着力点对侧发生的脑损伤为对冲伤。 旋转运动:头部旋转时，高低不平的颅底、具有锐利游离缘的大脑镰和小脑幕，使脑组织受磨擦、牵扯、扭曲、碰撞、切割而损伤，同时脑组织内不同结构间也会产生剪切应力而损伤。 胸部挤压伤→胸内压↑，上腔静脉逆流入颅，脑淤血水肿、点状出血、小血管破裂。 */110