様式第1号（第4条関係）-小美玉市ウェブサイト.docVIP

様式第５号（第７条、第８条関係） 平成　　年　　月　　日 排水設備指定工事店指定（更新）申請書 小美玉市長　　　　　　　　 様 申　請　者　　住所　 名称称号 代表者名 ? 電話番号 小美玉市排水設備指定工事店の指定（更新）を受けたいので、小美玉市下水道条例第７条の規定により、次のとおり申請します。 申請区分 □　新　規　　　 　　　□　更　新 主任技術者 氏名 登録番号 登録第　　 　　号 指定番号 指定第　　　　　号 指定年月日 平成　 　 年　 　月　 　日 添付書類 １　専属の主任技術者名簿（専属の主任技術者が２人以上のとき（様式第５条付表１）） ２　主任技術者証の写し ３　条例第９条第１項第４号アからエまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書類（様式第６号） ４　申請者の住民票の写し又は外国人登録証明書（法人の場合は、定款及び登記事項証明書） ５　納税証明書（所在地の市町村発行） ６　営業所の付近見取図（様式第５号付表２） ７　営業所及び資材置場の外観を撮影した写真（様式第５号付表３） ８　設備?器材所有調書（様式第５号付表４） ９　指定の更新の場合は指定工事店証（様式第７号） （注）　１　該当する箇所の□にレ印をつけてください。 　　　　２　指定番号及び指定年月日の欄は、指定の更新を申請する場合にのみ記入してく　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 ださい。 様式第５号付表１ 専属の排水設備主任技術者名簿 申請者 名称及び称号 住所 主任技術者名簿 番　号 氏　　　　名 登録番号 備　　　　考 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ （注）　主任技術者が２人以上のときのみ添付してください。 様式第５号付表２ 営業所の付近見取図 申請者 名称及び称号 所有地 建物の所有者 住所 氏名 付近見取図 （注）　付近見取図は、最寄の駅等から主な目標を入れて分かりやすく記入してください。 様式第５号付表３ 営業所等の写真 申請者 名称及び称号 所在地 営業所 資材置場 様式第５号付表４ 設備?器材所有調書 申請者 営業所 面積 土地 ㎡ 建　　物 ㎡ 用途 □ 事務所専用　　　□ 店舗住宅 □ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　 所有区分 土　　地 自己所有?借地 建　　物 自己所有?借家 事務用品 ○ 机?いす　　　 　組　 　　○ 複写機　　　　　台 ○ 製図台　　　　　 台 ○ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 倉庫 所在地 面積 土　　地 ㎡ 建　　物 ㎡ 所有区分 土　　地 自己所有?借地 建　　物 自己所有?借家 機械器具 排水設備用具 ○掘削機　　　　 台 　　○カッター　 　　　台 ○ランマー　　　 台 　　○測量器具　 　　　式 ○排水管清掃用具　 　　　台 ○その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 運搬用車両等 ○トラック　　　 台　 　 ○軽自動車　 　　　台 ○ダンプ　　　　 台　　 ○ライトバン 　　　台 ○乗用車　　　　 台　　 ○その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） その他の器具 保安設備 ○工事標示板　　　基　　　○工事予告板　　　　基 ○警戒標識　　　　基　　　○保安灯　　　　　　基 ○バリケード　　　基　　　○回転灯　　　　　　基 ○交通整理器具（ロープ、合図灯等）　　　　　　式 ○カラーコーン　　個　　　○照明　　　　　　　基 ○その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） その他 ○写真機　　　　　台　　　○施工掲示板　　　　枚 ○その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） （注）　該当する箇所の□にレ印をつけてください。 様式第６号（第７条、第１２条関係） 誓　　　約　　　書 　排水設備指定工事店申請者及びその役員は、小美玉市下水道条例第９条第１項第４号アか らエまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。 平成　　 年　　 月　　 日 申　請　者　　所在地 　　　名称及び称号 　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?