病毒性脑膜炎讲解.ppt

定义 病毒性脑膜炎是指由于病毒感染导致脑膜的炎症,是无菌性脑膜炎的最常见病因。 病理解剖 中枢神经系统感染和炎症反应表现为脑膜炎和脑炎，还可引起其他各种病理损害，如脓肿、动脉瘤、髓鞘脱失、脑水肿、肉芽肿和囊肿。脱髓鞘病变发生在神经元破坏后称为神经元溶解性脱髓鞘，发生于受损神经元相对保留时称为轴周性脱髓鞘，可见于病毒感染后。脑损害常见反应为水肿，包括血管源性、细胞毒性及间质性水肿，肉芽肿是慢性炎症的特殊形式，表现为巨噬细胞聚集、上皮细胞和炎性细胞浸润。侧脑室和第四脑室的脉络丛有炎症细胞浸润，伴有室管膜内层局灶性破坏的血管壁纤维化，以及纤维化的基底软脑膜室管膜下的星形细胞增多和增大。 病理生理 病毒通过多种机制进入中枢神经系统(centralnervoussystem,CNS)。很多病毒如肠道病毒在CNS外复制并且通过血源性播散入侵。病毒颗粒直接通过血脑屏障，或者被感染的白细胞携带(如腮腺炎病毒、麻疹病毒或疱疹病毒)之后直接感染血管内皮细胞。其它病毒通过周围神经或者颅神经入侵，如脊髓灰质炎病毒、单纯疱疹病毒。一旦进入中枢神经系统，病毒会在蛛网膜下腔的脑脊液内传播，随之产生炎症反应导致脑膜炎。病毒也会直接传播或者通过白细胞经神经组织到达神经元和胶质细胞。 病理生理 一旦CNS感染发生，炎症细胞如淋巴细胞将特异性攻击感染的病毒，后在CNS堆积。通常伴随炎性细胞因子释放如白细胞介素-1(IL-1)，IL-6和肿瘤坏死因子(TNF)以及浆细胞局部分泌产生免疫球蛋白。炎性反应导致血脑屏障通透性增加并且导致循环的免疫球蛋白进入。病毒通过免疫耐受或免疫监视逃脱从而可能逃避有效的免疫反应。T淋巴细胞反应是对某些病毒免疫反应的基本部分，这种细胞介导免疫受损被证实与慢性巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)或水痘-带状疱疹病毒(VZV)脑膜炎升高的发生率和发病率有关。 病理生理 有些病毒如VZV可导致脑血管炎致病,免疫活性的病人表现为大血管炎,而免疫受损的病人表现为小血管和更弥散的血管炎。 问诊与查体 出现危险因素：主要的危险因素包括婴幼儿、年幼儿童、老年人以及接触昆虫媒介的成人 头痛：常见主诉 恶心及呕吐：儿童的常见症状 畏光：成人肠道病毒脑膜炎90％有此表现 颈抵抗：儿童脑膜炎本征敏感度达44%，特异度80%。成人肠道病毒脑膜炎90％有此表现 发热：肠道病毒约一半表现为发热。在所有脑膜炎中敏感度达85%。 婴幼儿：肠道病毒脑膜炎好发于此年龄段儿童症状一般会在1周内减轻，成人临床病程可能稍延长 问诊与查体 年轻成人：疱疹病毒发病年龄呈双峰分布，年轻人为原发感染，老年人则是免疫下降的结果 老年人：单纯疱疹病毒发病年龄呈双峰分布，年轻人为原发感染，老年人则是免疫下降的结果 夏秋季：温带地区，肠道病毒脑膜炎在夏秋季明显增多 暴露于蚊虫媒介：虫媒病毒感染对接触蚊虫虫媒的接触者中更常见 未接种腮腺炎病毒疫苗：脑膜炎是腮腺炎病毒感染的常见表现，约占10%，在免疫接种人群不常见 使用游泳池或者池塘：爆发性肠道病毒脑膜炎与使用游泳池或者池塘有关 问诊与查体 免疫抑制：细胞介导的免疫反应受损与CMV及VZV感染风险增加有关。丙种球蛋白缺乏症与Echo病毒11型慢性感染相关 暴露于啮齿动物：淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒经啮齿动物传播，比如仓鼠、老鼠和大老鼠。与感染的动物密切接触会导致流感样疾病，从而可能导致脑膜炎。 皮疹：皮疹是一种皮肤病变。从单纯的皮肤颜色改变到皮肤表面隆起或发生水疱等有多种多样的表现形式 Kernigs征：Kernig’s征又称屈髓伸膝试验，患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直，出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135°时为K征阳性。 问诊与查体 Brudzinskis征：Brudzinski征患者仰位平卧，前屈其颈时发生双侧髓、膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨连合时出现双下肢屈曲和内收，均称Brudzinski征阳性。 疾病演变 病程呈良性，多在2周以内，一般不超过3周，有自限性，预后较好。 治疗目标 阿昔洛韦（静脉给药，10mgkg–1每8小时）对HSV（或VZV）脑膜脑炎是最重要的抗病毒治疗方法，可减少HSV脑炎的死亡率达20%。如果患者表现为脑炎的临床体征或者伴有HSV感染的其他特点如唇疱疹或生殖道病灶时，在等待PCR结果或者病原尚未确定时，可以经验用药。在确诊的HSV或VZV脑炎患者，治疗需维持2-3周。虽然口服的缬更昔洛韦也可达到与静脉的阿昔洛韦相同的