气胸的诊治讲义.ppt

* * 一般治疗 卧床休息 吸氧 对症：止痛、镇静、镇咳 抗感染、抗结核 观察 * * 排气疗法： 胸腔穿刺排气 紧急排气方法 胸腔闭式水封瓶引流 胸腔闭式引流+负压吸引 * * 7.1 观察 对于没有明显呼吸困难症状的少量闭合性气胸可以选择单纯观察治疗。 对于没有呼吸困难的少量原发性气胸（2cm）可以考虑出院观察，但要及时门诊随诊。对于这些患者应该给予清晰的书面建议：当出现进行性呼吸困难立即再就诊（注意环境等实际情况） * * 如果气胸患者需要入院观察过夜，应该给予高流量吸氧（10L/min），但对于患有COPD的患者其对高浓度氧气较敏感，应更加注意高流量吸氧的副作用。 对于存在呼吸困难的气胸患者，无论其胸片上气胸体积是多还是少，在没有治疗的情况下均不能离院。 * * 7.1.1 症状轻微的原发性气胸 对于少量闭合性、症状轻微得原发性气胸建议单纯观察治疗。 症状轻微的原发性气胸不需要住院。离院前必须强调如有呼吸困难进行性加重，应立即直接返回医院。 70～80%的少于15%的气胸患者没有持续的漏气，而单纯观察治疗的患者再发气胸的可能性也较安置闭式引流治疗的患者低。 * * 7.1.2 症状轻微的继发性气胸 建议都入院治疗。 只有对气胸带小于1cm或单纯肺尖气胸而无明显症状的患者可以采取单纯观察治疗。 上述情况以外的继发性气胸，即使症状轻微也建议进行积极干预，包括抽气或闭式引流等。 * * 7.1.3 症状明显的气胸（原发、继发） 建议都入院治疗。单纯观察不适合。 积极采取干预措施（抽吸、引流）。 给予高流量的吸氧（10L/分）。 气胸每天吸收约1.25～1.8%，高流量吸氧后吸收速度会增加4倍。 * * 7.2 单纯抽气治疗 单纯抽气治疗是所有需要进一步处理的原发性气胸首选方法。[A] * * 单纯抽气治疗继发性气胸成功的可能性较小。因此只有年龄小于50岁、仅有轻微呼吸困难的少量继发性气胸患者（2cm），才推荐单纯抽气为初始治疗方案。 即使单纯抽气治疗有效的继发性气胸患者，仍应入院观察至少24小时，以便再必要的时侯迅速进行闭式引流术。 * * 大量的继发性气胸(2 cm),尤其是年龄超过50岁的患者，应充分考虑到单纯抽气治疗很难有效和复发可能性高的危险，因此置管引流才是最恰当的初始治疗方法。 胸腔闭式引流术常采取穿刺部位：患侧锁骨中线第二肋间，或腋中线三、四肋间，应从下一肋骨的上缘进穿刺针； * * 对继发性气胸患者，都推荐进行胸腔闭式引流术，除非患者无呼吸困难症状并且气胸量非常小(1 cm或仅肺尖气胸）。 闭式引流管内还有气体溢出时不能夹管。 即使胸管内没有气体溢出了通常也不需夹闭引流管。 * * 引流管拔管前是否需要夹管观察目前尚无统一的意见。有部分人认为拔管前夹管数小时再复查胸片常能发现是否还存在细小的尚未愈合的破口，以减少再置管的可能。因此指南对夹管并不绝对反对。 * * 7.5 胸外科专科治疗 对于治疗后仍持续漏气或肺复张不良的患者，主管的呼吸科医生应尽早(3–5 days)请胸外科医生会诊。 * * 7.5.1 外科处理策略 外科处理的两个目的： 1、切除肺大泡或缝合胸膜破口； 2、使胸膜融合来防止复发。 对第二个目的的措施目前还有很大争议。一部分建议行外科胸膜剥脱术或胸膜摩擦法（复发2.3%），另一部分建议行胸膜部分或全部切除术（复发0.4%）。 * * 7.5.1 外科处理策略 开胸手术 外科药物胸膜固定术 经腋下小切口开胸术 电视辅助胸腔镜手术 * * 7.6 出院和随访 对没有干预治疗出院的患者均应避免空中旅行，直至胸片检查确定气胸已完全吸收恢复（6 weeks）。[C] 所有发生过气胸的患者均应永久性避免跳水和潜水，除非进行了双侧胸膜切除术。 * * 单纯抽气治疗的原发性气胸患者必须观察到临床症状已经稳定后才能离院。而单纯抽气治疗成功的继发性气胸患者应该观察24h并确定未复发后才能离院。[C] * * 7 张力性气胸 一旦发现有张力性气胸，应立即从锁骨中线第二肋间插入一个足够长的套管进入胸膜腔，并留置在里面直到安置好闭式引流。 * * 8 医源性气胸 绝大部分只需要观察处理，少数需要抽气治疗。 复发率很低。 * * 9 并发症 复发性气胸 脓气胸 血气胸 纵隔气肿与皮下气肿 * * 并发症处理 复发性气胸： 胸膜修补术、药物胸膜粘连。 脓气胸： 积极抗感染、充分引流、手术。 血气胸： 抽气排液、输血、手术结扎出血血管。 纵隔气肿与皮下气肿： 吸氧、胸骨上窝穿刺或切开排气。 * 大量的继发性气胸（≥2cm），尤其是年龄大