临海市中小学优秀自制教具评选学生作品申报表-附件3.doc

附件3 编号： 临海市中小学优秀自制教具评选学生作品申报表 自制教具名称： 申 报 者： 申报者所在学校： 作品学科类别：请在确认的学科上划“√” □小学语文（XYW） □小学数学（XSX） □小学科学（XKX） □小学综合实践活动（XZH） □小学音乐（XYY） □小学美术（XMS） □小学体育（XTY） □语文（YW） □数学（SX） □物理（WL） □化学（HX） □生物（SW） □综合实践（ZH） □地理（DL） □通用技术（JS） □信息技术（XJ） □音乐（YY） □美术（MS） □体育（TY） □特教（TJ） □外语（WY） □其他（QT） 第一作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现 学 历 □小学生 □初中生 □高中生□师范校生 年级 学校全名 电话 学校地址 邮编 家庭住址 电话 E-mail 第二作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现 学 历 □小学生 □初中生 □高中生 □师范校生 年级 学校全名 电话 学校地址 邮编 家庭住址 电话 E-mail 第三作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现 学 历 □小学生 □初中生 □高中生□师范校生 年级 学校全名 电话 学校地址 邮编 家庭住址 电话 E-mail 指 导 教 师 姓 名 性别 民族 年龄 专业 所 在 单 位 职务或 职 称 联系电话 E-mail 资格确认 上述申报者均为在校学生。 指导教师（班主任）签名： 学校盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 自制教具名称 完成日期 使用的主要 材料及估价 外协项目 及估价 专利情况 申请号 批准号 申请人姓名 批准日期（附专利批准证书复印件） 申请日期 论文发表情况 登载论文的报刊名 刊登日期 登载论文的题目 自 制 教 具 介 绍 （可另附页）  教 使 学 用 情 效 况 果 和 合 中 各 作 申 自 作 报 分 品 者 工 申 提 报 供 作 的 品 材 所 料 附件：□ 作品研究论文 □ 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等） □ 数据光盘或软盘 总计： 件。 说明：申报材料均可为复印件。 申 确 报 认 者 事 宜 我（们）确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料（包括专利资料），并同意主办单位在编写相关出版物时采用。 申报者（或监护人）签名： 申 单 报 位 者 的 所 意 在 见 学校盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 备 注