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个案查房 2015年12月 查房目的 了解患者基本情况，掌握十知道 提出护理问题，制定护理措施，并进行效果评价 学习贫血的病因及饮食指导 患者一般资料 姓名：黄某某 性别：女 年龄：41岁 职业：职员 学历：本科 主因：言语不利3个月，头痛伴恶心呕吐2个月 入院时间：2015年12月2日8:50由门诊步行入院 入院诊断：左额占位 患者一般资料 既往史：心室早搏10年、剖腹产9年 家族史：无 过敏史：无 家庭情况及社会关系：已婚，育有一子 经济状况：家庭经济一般，有社会医疗保 险 心理状况：患者情绪焦虑 现病史 患者于入院前3月余无明显诱因出现言语不利，轻度构音障碍，未诊治，2个月前出现间断头痛，伴恶心呕吐，自服止痛剂后好转，外院行头颅CT平扫提示：左额占位,为进一步治疗转来我院，收入我科。自发病来，患者神志清楚，精神可，饮食可，睡眠可，二便正常。 入科查体 一般查体： T36.5?C，P79次/分，R19次/分， BP106/63mmHg，患者一般情况可，发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜无黄染，表浅淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，甲状腺不大，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。 入科查体 神经科查体：神清，言语流利，高级神经活动正常，双瞳孔左:右=2:2mm，光反应(+)，眼位居中，眼动充分，无震颤，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，耸肩有力，四肢肌力V级，肌张力正常，腱反射正常，双侧病理征未引出，双侧浅痛觉检查对称，双侧轮共济运动检查稳准。 辅助检查2015-12-3 心电图： 辅助检查2015-12-3 化验室检查：血细胞分析、生化、凝血四 项、 免疫全项、血型、尿常规 静脉空腹取血回报结果： 血细胞分析 ：血红蛋白96g/L ↓ 血生化： 总蛋白58.1g/L ↓ 白蛋白38g/L ↓ 凝血四项： 纤维蛋白原1.83g/L ↓ 入院治疗 护理方面： 神经外科护理常规 二级护理 普食 抗癫痫治疗 输血治疗 护理评估 诺顿评分：19分 跌倒坠床危险因素评分：0分 Barthel指数：100分，完全自理 2015-12-4 输红细胞400ml、血浆400ml， 输入顺利，未发生输血反应 辅助检查2015-12-5 化验室检查：血细胞分析、凝血四项、 静脉空腹取血回报结果： 血细胞分析 ：血红蛋白112g/L 纤维蛋白原：2.14g/L 辅助检查2015-12-7 化验室检查：血细胞分析 静脉空腹取血回报结果： 血细胞分析 ：血红蛋白124g/L 12月2日 11:00 护理问题1：头痛（与疾病有关） 护理措施： （1）评估患者头痛程度 （2）为患者提供安静、舒适的环境，避免刺激 （3）床头抬高30度，必要时遵嘱使用镇痛药 护理评价： 12月14日患者头痛缓解 12月2日 11:00 护理问题2：焦虑（与担心疾病的预后有关） 护理措施： （1）评估患者焦虑程度 （2）心理护理：介绍成功病例，使其树立战胜疾病的信心 护理评价： 12月8日患者焦虑程度减轻 12月3日11:00 护理问题3：营养缺乏（与患者进食少有关） 护理措施： （1）给予饮食指导，鼓励其进食高蛋白、高热量、富含维生素、补铁的食物 （2）为患者提供可口色香味俱全的饭菜 护理评价： 此问题未解决 12月3日11:00 护理问题4：贫血（与营养不均衡有关） 护理措施： （1）饮食指导：指导其进食瘦肉、猪肝、菠菜、红枣、枸杞、阿胶等补铁、补血的食物 （2）遵医嘱给予输血红细胞及血浆 护理评价： 12月7日复查血红蛋白正常 12月4日11:00 护理问题5：入睡困难（与不舒适及环境改变有关） 护理措施： （1）创造安静、舒适、有利于睡眠的环境，协助患者舒适体位 （2）遵医嘱使用镇静药物 护理评价： 12月8日晚可间断入睡 12月8日 手术日 T37.3℃，P80次/分，R21次/分，BP150/73mmHg at20：10 8:00全麻下行“左额脑膜瘤切除术”手术顺利，术中出血不多，止血彻底，未输血，术毕于13:30返回重症室，已