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产后出血的缝合方法 （3） B-Lynch缝合法 正面观 背面观 正面观 产后出血的缝合方法 （3） B-Lynch缝合法-改良 产后出血的缝合方法 （4） 血 管 栓 塞 经皮腹主动脉内球囊导管置入术 适应症 禁忌症 使用时间 各种难治性 产后出血 合并有DIC 生命体征不稳定 不宜搬动者 对造影剂过敏者 术前、术后 产后出血的缝合方法 （5） 子宫切除 在药物和手术治疗都失败的情况下挽救孕产妇生命的重要措施 全子宫切除术 需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至子宫动脉水平以下，然后缝合打结 注意避免副损伤。 对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，可用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。 剖宫产手术缝合技术 普通剖宫产缝合 腹下A （髂内A） 腹下V （髂内V） 子宫A 子宫V 输尿管 膀胱 子宫动脉和输尿管的 解剖关系意义重大: 在宫颈的外侧2cm， 子宫动脉跨过输尿管， 产后出血或行子宫动 脉结扎时可能会造成 输尿管损伤 普通剖宫产缝合 皮肤 脂肪层 筋膜 肌肉 后腹直肌鞘 腹膜 普通剖宫产缝合 脐 腹中线 Maylard 横切口 joel-cohen 横切口(misgav ladachl改良式) 改良pfannenstiel 横切口 耻骨 普通剖宫产缝合 改良pfannenstiel 横切口 改良pfannenstiel 横切口是在耻骨上3cm处做横切口，向外侧延伸到腹直肌的外侧缘，呈一曲线状，外侧缘距髂前上棘约2-3cm。皮下组织需从筋膜上完整打分离下来，然后在筋膜处做一横切口，将筋膜从下面的腹直肌上钝性或锐性完整的分离下来，向上至脐部，向下至耻骨。提起腹膜，在中线处纵向锐性打开。 普通剖宫产缝合 joel-cohen Misgav Ladach法 joel-cohen法切开腹壁：在髂前上棘下方2-3cm处做横切口，长约15-17cm。打开筋膜后强调的是在切口平面上钝性拉开皮下组织、筋膜、腹直肌组织，而非锐性切开。 横切壁层腹膜 子宫下段横切口 子宫缝合一层 脏层和壁层腹膜均不关闭 筋膜作非锁扣的连续性关闭 皮肤作数针间距较宽的缝合 普通剖宫产缝合 打开筋膜延伸切口：改良Joel-Cohen法 中线处横行 打开筋膜 用剪刀切开 筋膜和皮下 组织 横行拉开腹 部切口 普通剖宫产缝合 中线直切口及其他 中线直切口皮肤的中线直切口从耻骨联合上延伸到脐下2cm处。提起筋膜并从耻骨处锐性分离到脐部。 Maylard横切口：腹直肌切断横切口，是在两侧髂前上棘处做一18-19cm的曲线切口。这种切口对异常胎位、多胎妊娠和巨大儿的术野暴露最佳。 普通剖宫产缝合 腹膜的切口 壁层腹膜：切开时注意尽可能高以免损伤膀胱，尤其是再次剖宫产时。 纵形 改良pfannenstiel 和中线直切口时 横形 Joel-Cohen切口时 脏层腹膜 膀胱子宫反折处横切口 形成膀胱瓣 普通剖宫产缝合 腹膜反折 膀胱 提起脏层腹膜， 在反折到子宫 下段的膀胱上 方1cm做一切 口，在横向上 钝性或锐性分 离膀胱边缘10- 12cm，然后向 下分离膀胱约 5cm，至膀胱 颈的水平。 普通剖宫产缝合 子宫切口 注意孕晚期是子宫是右旋位的 普通剖宫产缝合 子宫下段横切口 手术刀小心切开宫壁，离 膀胱上缘1-2cm进入宫腔 用手指横侧向延伸切口约 10cm，避免损伤胎儿 普通剖宫产缝合 胎儿分娩 头位：术者将胎头抬起，助手协助压宫底，胎头深陷盆腔者，需要另一助手从阴道内将胎头用力上推。胎头位置过高者，可利用产钳辅助娩出胎儿。 钳夹并切断脐带 普通剖宫产缝合 胎儿分娩 臀位：臀位分娩注意应适当扩大腹壁和子宫的切口。臀位剖宫产取胎儿技术与臀位阴道分娩类似。如果娩出胎头困难，子宫切口可延伸到子宫的肌层的活跃部，与子宫的横切口垂直呈一倒“T”形，或与子宫的切口的一侧垂直成”J”形，这些操作后应在手术记录中注明，并告知患者在以后的妊娠中有可能发生子宫破裂的危险。 普通剖宫产缝合 娩出胎盘 胎盘娩出方法包括宫底按摩及脐带牵拉，有时也 需要徒手剥离胎盘，但最好自然娩出为好。拭净宫腔， 尤其应注意胎盘的残留。 普通剖宫产缝合 子宫切口的边缘应明确，切忌将子宫切口的上缘与子宫下段后壁的横行皱褶缝合到一起！ 仔细观察切口边缘是否有延伸和裂伤 缝线应超出每个顶端，确保每个顶端被缝合上。 1号可吸收缝线连续缝合两层。 关闭子宫 普通剖宫产缝合 关闭子宫 普通剖宫产缝合 关闭腹膜 仔细检查盆腔及腹腔 从腹腔内清除所有异物，尤其是有绒毛膜羊膜炎存在时，做充分发的冲洗。 清点纱布和缝针 检查卵巢和卵管 关闭腹膜：可用1号可吸收线缝合关闭腹膜。 普通剖