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胸痛患者的应用 AHA/ASNC/ACCF JACC. 2009 “低危” – Davis Study评估急诊室胸痛低危患者常规运动试验的结果 血流动力学稳定 没有心律失常 通过体格检查、心电图或X线检查，没有急性心肺疾病证据 JACC 40:251-56 2002 Proportion of 1,000 patients with negative, positive and non diagnostic immediate exercise tests. Numbers within the bars indicate number of patients. JACC Vol. 40, No. 2, 2002 July 17, 2002:251–6 临床随访或进一步评估*? JACC Vol. 40, No. 2, 2002 July 17, 2002:251–6 No primary event occurred among the OBS patients discharged home from the OBS unit 运动试验用于心肌缺血的初步评估 哪些胸痛患者做 CTA ? 无明确冠心病史，肾功能正常，伴下列任一项指标： 典型胸痛但心电图正常或不确定ST-T改变或运动试验阴性， 不典型胸痛伴弗明翰评分中危或中国人群缺血性心血管病10年发病危险中危， 不典型胸痛伴心脏负荷试验阳性且低危， GRACE评分或TIMI评分提示发生ACS中危人群， 既往行冠状动脉旁路移植术患者以及支架植入术患者 BUT 心率影响 辐射风险 造影剂损伤风险 可能导致不必要的导管检查 选择好患者非常重要 其他胸痛病因的诊断多学科合作 胸膜炎 肋软骨炎 胃肠道疾病：胃食道返流、胆囊炎 惊恐发作 带状疱疹 肌肉骨骼疾病 胸痛诊治流畅要素 注重功能性的设施设计 胸痛诊治流畅要素 人员、 能力、和培训 团队合作 安全 质量 照护 患者 流程图： 急诊室胸痛救治流程 急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS EMS: 12导联心电图，12导联无线心电传输系统 吸氧，监测血压 建立静脉通路 嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg 如BP90/60mmHg，每5分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多3次 ST段抬高或新发LBBB 按照STEMI救治流程操作 是否濒死 否 是 急诊室： 吸氧 心电、血压监护 12导联心电图（如无） 抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像 床旁胸部X线检查，床旁超声心动图 心肺复苏 生命体征稳定 高级生命支持 否 症状提示为ACS(见附件表1) 是 否 非心源性胸痛 见ACS救治流程 危及生命的胸痛（心率110次/分，血压90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷） 否 胸痛中心观察6-8h 特征提示为主动脉夹层 是 胸膜炎 肋软骨炎 胃肠道疾病：胃食道返流、胆囊炎 惊恐发作 带状疱疹 出院 症状、血气分析提示肺栓塞 心脏超声筛查，主动脉TRO CT 降压、控制心率、手术 是 深静脉超声，肺动脉TRO CT 症状和胸片提示张力性气胸 症状体征及心电图提示心包疾病 胸腔闭式引流 收入院 抗凝，评估溶栓指征 超声心动图提示心包积液 收入CCU 是 是 是 * * * * * * * * * * * * * * * * * * 急性胸痛诊断思路和运行模式 丁荣晶 北京大学人民医院心脏中心 胸痛相关的疾病 心脏 心绞痛 心包炎 呼吸系统 气胸 肺炎 消化系统 胃食管返流 食管痉挛 胆囊炎 胃溃疡 胰腺炎 肋软骨炎 带状疱疹 肌肉骨骼疾病 焦虑 致命性疾病包括： 急性冠状动脉综合征（ACS） 肺栓塞 主动脉夹层 张力性气胸 爆发性心肌炎 食管气管瘘 急性胸痛 急诊科常见就诊症状 如何建立高效鉴别诊断流程是难点 我国急性胸痛病因组成 24% 11% 北京进行的一项急诊胸痛注册研究 胸痛漏诊和误诊比例高 连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例 胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5% 急诊胸痛患者收住院比例12.3% 北京急诊胸痛注册研究 本次就诊后 30天随访无事件率 院外死亡 再次入院 失访 …… 25% 75% 掌握急性胸痛诊断规范流程 如何从纷繁复杂的病因中找出 关键问题 识别高危患者 急性冠状动脉综合征（ACS） 肺栓塞 主动脉夹层 张力性气胸 ----等 初始胸痛的评估——识别致命性疾病 是否存在威胁生命的症状和体征 伴突发晕厥或呼吸困难 血压90/60mmHg 心率100次/分 双肺罗音 维持生命体征稳定 初始胸痛的评估 病史和体格检查 ECG：10分