肾病综合征NephroticSyndrome,NS.pptVIP

作用机理： 通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、减轻尿蛋白 使用原则和方案： 起始足量、缓慢减药、长期维持 1、糖皮质激素 根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为 激素敏感型 激素依赖型 激素抵抗型 不良反应：长期应用可出现感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理 可用于“激素依赖”或“激素抵抗”的患者，协同激素。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药 2、细胞毒药物 环磷酰胺：最常用，具有较强的免疫抑制作用。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎 剂量及使用方法 氮芥：最早用于治疗NS，治疗效果较佳。因局部组织刺激作用强、胃肠道反应严重、骨髓抑制作用明显，临床已少用 硫唑嘌呤：亦有使用报道，但疗效较弱 4 环孢素 能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症等。 5 麦考酚吗乙酯（mycophenolate mofetil，MMF）在体内代谢为霉酚酸，选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。作为二线用药，对部分难治性NS有效，副作用相对小。 微小病变型肾病 激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者 激素治疗敏感，预后好 膜性肾病 单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单用小剂量环孢素或联合激素 ? ??? 早期膜性肾病疗效相对较好 膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治 不同的病理类型NS的相应治疗方案 局灶节段性肾小球硬化 30%～50%患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素治疗[1mg/ kg·d]可延长至3～4个月，效果不佳者可试用环孢素 ? ??? 系膜毛细血管性肾小球肾炎 疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化 肾病综合征 （ Nephrotic Syndrome，NS） 浙江大学医学院附属第二医院肾内科 贾金康 讲授主要内容 概述 病因 病理生理 病理类型及临床特征 并发症 诊断与鉴别诊断 治疗 是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征，特征性的临床表现： 大量蛋白尿(≥3.5g/d) 低血浆白蛋白(Alb30g/L) 程度不等的水肿 常伴高脂血症 概 述 诊断必需 由多种不同病理类型的肾小球疾病引起 病 因 肾 病 综 合 征 继发性 原发性 分类 儿童 青少年 中老年 原 发 性 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶节段性肾小球硬化 继 发 性 过敏性紫癜性肾炎 系统性红斑狼疮 糖尿病肾病 乙肝病毒相关性肾小球肾炎 过敏性紫癜性肾炎 肾淀粉样变性 系统性红斑狼疮 乙肝病毒相关性肾小球肾炎 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体肿瘤性肾病 （一）大量蛋白尿 血浆蛋白的通透性↑ 肾小球滤过膜 电荷屏障 分子屏障 受损 原尿中蛋白含量增多 大量蛋白尿 远超过近曲小管回吸收量 (二)低蛋白血症 尿液中大量丢失血浆白蛋白；蛋白分解代谢增加；消化道粘膜水肿，食欲减退，蛋白摄入不足。 激素结合蛋白丢失导致内分泌和代谢紊乱，如血钙和VD水平受到影响，产生骨病等。 免疫球蛋白丢失等引起患者易患感染。 抗凝及纤溶因子丢失等导致患者高凝，深静脉血栓形成。 (三)水肿 低白蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降，水分从血管腔进入组织间隙。 高盐饮食或输入大量生理盐水。 也有学者认为可能是RAS系统激活或肾脏原发病导致的水钠潴留引起。 (四)高脂血症 肾病综合症时脂代谢异常的特点为血浆中几乎各种脂蛋白成分均增加，血浆总胆固醇（Ch）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-Ch）明显升高，甘油三酯（TG）和极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-Ch）升高。 主要原因是肝脂蛋白合成的增加和外周利用及分解减少， 现认为后者可能更为重要。 微小病变型肾病 光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性 免疫病理：阴性 电镜：广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合 病理 光镜肾小球基底膜空泡变性，袢腔开放良好（Masson，×400） 电镜观察 左：正常肾小球足突 右：肾小球足突广泛融合 此型约占儿童原发性NS的80%～90%，成人原发性NS的20%～25% 男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低，老年人发病率又呈增高趋势 约30%～40%病例可能在发病后数月内自发缓解 90%病例对糖皮质激素治疗敏感，最终可达临床完全缓解，但复发率高达60% 成人治疗缓解率和缓解后复