产科失血性休克的诊治精要.ppt

产科失血的诊治 孕产妇死亡原因 其它的1/3由妊娠合并症引起包括: 疟疾 贫血 肝炎 艾滋病 结核 世界范围有近2/3的孕产妇死亡由以下5种原因造成: 出血(24%) 败血症 (15%) 不安全流产 (13%) 妊娠高血压疾病（子痫） (12%) 难产 (8%) 孕产妇死亡原因 2003年我国城市农村孕产妇死亡构成情况 对于孕产妇主要死亡原因基于循证的干预措施 产科出血的常见原因 孕早期产科出血 流 产 不完全流产 完全流产 不同类型流产的鉴别诊断 异位妊娠 异位妊娠 不同部位异位妊娠 后穹隆穿刺 异位妊娠 （县医）同乡镇医处理，进一步检查，术前准备，有条件腹腔镜检查，方式同乡镇医，非手术治疗：中医、化学药物治疗：指诊：包块《3CM、未破裂或流产、无明显内出血、HCG〈2000U|L。方法：多全身用药，MTX0.4MG|KG日、肌注，5日一疗程，隔5-7日，共2个疗程。 其他部位治疗： 卵巢；以手术为主，部分切除。 腹腔：破腹取胎儿，胎盘处理要慎重， 宫颈：尽快终止妊娠 异位妊娠 治疗：原则：迅速止血、补充血容量、维持有效动脉血压、保持微循环灌注、保护心肺脑肾等重要脏器功能。 （村医）：立即呼120。在车未到之前做：密观病人P、BP、T、神志，即刻处理：平卧、保暖、吸氧、速建V通道、补充血容量、失多少补多少、途中观察生命征。 （乡镇医）同村医处理、依症状收缩压估计失血量、》全身总血量20%—休克、》40%危及生命。诊断性刮宫、治疗原则以手术为主、方式有切除、保留输卵管。如病情严重、不能输血即转院。 孕晚期及产时出血 前置胎盘 不同类型的前置胎盘 胎盘早剥 不同类型的胎盘早剥 胎盘早剥、前置胎盘及子宫破裂的鉴别诊断 产后出血 产后出血 定义： 胎儿娩出后24小时内，阴道流血量达到或超过500ml，称为产后出血，超过1000ml为严重的产后出血，多发生于2小时后，是引起产妇死亡的主要原因。 出血量的测定及估计 观察出血量注意事项 估计出血量 ≈ ? 实际失血量 重视： 顺产后2h、剖宫产后1h是观察、处理的重要时期 出血200ml立即查找原因、积极处理 注意会阴、腹部、子宫切口的出血 警惕： “细水长流”潜在危险更大 因宫缩乏力致产后出血，24h内警惕“宫腔积血” 出血与休克不成比例，警惕“腹膜后血肿” 产后出血的主要原因 子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血机制障碍 手术切口出血 不同分娩方式产后出血的情况 阴道分娩： 3.9% 剖宫产： 6.4% 产后出血的定义？ 阴道分娩 500 ml 剖宫产 1,000 ml 产后出血的危险因素 产程延长（OR 7.56） 子痫前期（或HELLP综合征）（OR 5.02） 会阴侧切 （OR 4.72） 有产后出血病史 （OR 3.55） 双胎 （OR 3.31） 先露下降停滞 （OR 2.91） 软组织撕伤 （OR 2.05） 亚裔（OR 1.73）或西班牙裔 （OR 1.66） 使用催产素引产 （OR 1.66） 手术助产 （OR 1.66） 会阴正中切开 （OR 1.58） 初产妇 （OR 1.45） 其他一些危险因素还包括：全身麻醉、子宫过度膨大（多胎妊娠、巨大儿、羊水过多）、多产、绒毛膜羊膜炎等。 降低由产后出血引起的孕产妇死亡的措施 预防产后出血 积极处理第三产程 胎儿娩出立即静脉/肌肉注射缩宫素 有节制的牵拉脐带 按摩宫底 限制会阴切开术 积极预防感染 处理第三产程的两种不同方法 生理性－“期待”处理 不使用宫缩剂 胎盘娩出完全靠产妇及重力作用 在胎盘娩出后钳夹脐带 积极处理 尽早使用宫缩剂，在胎儿娩出或前肩娩出后 胎儿娩出脐带停止搏动后钳夹脐带 一有宫缩就开始有节制的牵拉脐带（CCT），宫底给一反向的力量，如胎盘不下降则停止 按摩宫底促进子宫收缩 期待与积极处理的利弊 期待处理 优点 不干扰正常的产程 不需特殊的药物及器械设备 延迟钳夹脐带可增加新生儿的血红蛋白 胎儿娩出后如未立即呼吸，可能有益处 缺点 第三产程时间延长 增加产后出血 (PPH)的几率 积极处理 优点 缩短第三产程 降低平均出血量，很少发生产后出血 减少输血的需要 脐带停止搏动后钳夹对新生儿无不良影响 缺点 需缩宫素及注射的一套器械设备 需熟练的接生人员参与: 观察 注射 有节制的牵拉脐带 积极处理与期待处理的比较 积极处理的孕产妇的结局 有节制的脐带牵拉法 一手将钳夹的脐带一端握紧 另一支手放在产妇的耻骨联合之上 在牵拉脐带时，上面的手通过反向用力使子宫固定，防止引起子宫外翻 下面的手保持较低的牵拉力量，持续2~3分钟 当子宫变的圆硬，脐带变长，下拉脐带使胎盘娩出 不要等出血（胎盘剥离）时才开始牵拉脐带