重症肌无力诊断与治疗最新进展_刘书平pdf.docVIP

· １８８ · ， ， ， ＳｔｒｏｋｅａｎｄＮｅｒｖｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓＪｕｎ２０１５Ｖｏｌ．２２Ｎｏ．３ 重症肌无力诊断与治疗最新进展 刘书平（综述） 李承晏（审校） 【中图分类号】 Ｒ７４６．１ 【文献标识码】 Ａ 【文章编号】 （ ） １００７－０４７８２０１５０３－０１８８－０５ 【 】 ／ ＤＯＩ １０．３９６９ｊ．ｉｓｓｎ２－０１５．０３．０１９  重症肌无力（ｍｙａｓｔｈｅｎｉａｇｒａｖｉｓ，ＭＧ）是一种神经肌肉接头传递障碍疾病，以骨骼肌无力、晨轻暮重、症状有波动为主要临床特点。近年来老年 ＭＧ的发病率逐年增加，新发现的一些抗体（ａｎｔｉ－ＭｕｓＫ和ａｎｔｉ－ＬＲＰ４）能诊断原抗体检测难以诊断的 ＭＧ，新的电生理诊断方法（单纤维肌电图和双神经刺激试验）能发现常规肌电图不能发现的神经肌肉接头处突触传递障碍，新涌现的治疗药物（单抗隆抗体和粒白细胞集落刺激因子）会给 ＭＧ的治疗带来新的希望。本文对近年来的 ＭＧ诊断与治疗进展进行了综述。 １ 概 述 ＭＧ是一种获得性自身免疫性疾病，学者们过去一直认为 ＭＧ由神经肌肉突触后膜的乙酰胆碱受体（ＡｃｈＲ）病 变所致，中青年女性多见，５０岁以后很少发病。近来发现除突触膜后 ＡｃｈＲ的病变外，突触前膜受体、位于肌质网终末池的钙离子通道的兰尼碱受体等病变均可引起肌无力。老年人群的 ＭＧ 发病率在逐渐增加，这一趋势在加拿大、意大利、日本等国家均有报道［１－３］，在英国哥伦比亚，初查 ＡｃｈＲ抗体阳性的老年患者（６５岁以上）的病例数从１９８４－１９８８年 的２１．４／年／百 万 人 增 加 到 ２００４－２００８ 年 的５２．９／ 年／百万人［１］。根据分类的依据的不同，ＭＧ可分为以下几种类型：根据症状所在部位可分为眼肌型（病变始终局限在眼外肌），球型（病变在后组颅神经支配的肌肉）和全身型 （全身骨骼肌均受累）；根据抗体的特异性可分为抗乙酰胆碱受体抗体（ａｎｔｉ－ＡｃｈＲ）阳性型，抗肌肉特异性受体酪氨酸激酶抗体（ａｎｔｉ－ＭｕｓＫ）阳性型，抗低密度脂蛋白受体相关蛋白抗体（ａｎｔｉ－ＬＲＰ４）阳性型和血清反应阴性型 ＭＧ（ｓｅｒｏｎｅｇ－ａｔｉｖｅｍｙａｓｔｈｅｎｉａｇｒａｖｉｓ，ＳＮＭＧ）；根据发病年龄可分为儿童型（儿童期发病），早发型（５０岁之前发病）和晚发型（５０岁 以后发病）；根据胸腺组织的病理学分可为胸腺炎型，胸腺瘤型，胸腺萎缩型或正常型。 ２ 辅助检查 ２．１ 抗体检测 血清抗体检测对 ＭＧ 诊断有重要的参考价 值，但抗体滴度与病情严重程度没有明显相关性。 以上 ８０％ 作者单位：４３００６０ 武汉大学人民医院神经内科［刘书平（硕士研究生） 李承晏（通信作者）］  ＭＧ患者的血清中ａｎｔｉ－ＡｃｈＲ抗体滴度明显增高，尤其是伴 胸腺瘤的 ＭＧ；眼肌型 ＭＧ和老年人 ＭＧ的ａｎｔｉ－ＡｃｈＲ抗体滴度增高不明显。５０％的眼肌型 ＭＧ和１０％－１５％的全身型 ＭＧ血清ａｎｔｉ－ＡｃｈＲ抗体阴性，这并不表明这部分患者体内不存在ａｎｔｉ－ＡｃｈＲ 抗体，而是由于这部分患者体内 ａｎｔｉ－ＡｃｈＲ抗体与受体的亲和力低，在标准溶液相检测不到［４］。 为提高ａｎｔｉ－ＡｃｈＲ抗体检测的灵敏度，英国的一个研究小组 在人的胚胎肾细胞中，用聚合蛋白（一种被称为缔结蛋白的 物质）表达重组的乙酰胆碱受体亚单位，然后通过免疫荧光 可发现抗体和细胞表面的成簇的乙酰胆碱受体结合，在２／３ 的用常规方法检测ａｎｔｉ－ＡｃｈＲ抗体为阴性的 ＭＧ患者中，他们检测到了ａｎｔｉ－ＡｃｈＲ抗体［５］。但目前这种实验检测方法尚没有被商业化，不能在临床上推广使用。 另有部分患者检测不到ａｎｔｉ－ＡｃｈＲ抗体的原因是体内 不存在ａｎｔｉ－ＡｃｈＲ抗体，这部分患者的自身免疫过程影响的 是 ＭｕＳＫ 和 ＬＲＰ４，血清 ＡｃｈＲ抗体阴性的全身型 ＭＧ患者中４０％ 有 ＭｕｓＫ 抗体，部分可以检测到 ＬＲＰ４ 抗体［６－７］。 ＭｕＳＫ和ＬＲＰ４不直接参与神经肌肉突触传递，但对神经肌肉接头处结构的成熟与稳定起重要作用。ＭｕＳＫ 和 ＬＲＰ４ 均是聚集蛋白（ ）受体。在神经肌肉接头的 ｇｙｌｃｏｒｏｔｅｉｎａｒｉｎｐｇ 发育阶段，神经末梢释放的聚集蛋白（ ）与突触后膜的 Ａｇｒｉｎ 低密度脂蛋白受体相关蛋白 （ ）结合后刺激肌管形成 ４ＬＲＰ４ ＡｃｈＲ 簇，这个过程涉及到 。 与受体结合 ＭｕｓＫ ａｎｔｉ－ＭｕｓＫ 后，阻断了 ＭｕＳＫ 与 ＬＲＰ４ 的结