结肠癌临床路径表单.doc

定西市人民医院 结肠癌临床路径表单 适用对象：第一诊断为结肠癌（ICD-10：C18， D01.0） 行结肠癌根治术（或腹腔镜下）、局部切除（或结肠曲段切除）、姑息切除术+短路（或造口术） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-21天 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第4天 （手术准备日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 上级医师查房与手术前评估 完成上级医师查房记录 确定诊断和手术日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据体检、检查等结果，进行术前分期，制订手术方案 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 麻醉科医师看患者并完成“麻醉前评估” 向患者及家属交待围手术期注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外科护理常规 二级护理 饮食 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查 胸片、心电图、腹盆腔CT 病理检查 肺功能、超声心动图、PET-CT（必要时） 长期医嘱： 外科护理常规 二级护理 饮食 患者既往疾病基础用药 临时医嘱： 结肠镜和/或钡剂灌肠造影 术前营养支持（营养不良或消化道梗阻患者） 明晨禁食水 当晚次日晨肠道准备各一次 长期医嘱： 外科护理常规 二级护理 临时医嘱： 术前医嘱： 常规准备明日在全麻或连续硬膜外麻醉下行◎结肠癌根治术◎腹腔镜下结肠癌根治术+短路◎造口手术 明晨禁食水 明晨留置胃管、尿管 常规皮肤准备 当晚次日晨肠道准备各一次 抗菌药物 主要护理 工作 介绍病房环境及相关制度 入院护理评估 指导并协助患者到相关科室进行检查 告知特殊检查（如结肠镜、下消化道造影等）注意事项 入院第二日晨空腹留取化验 实施相应级别护理 饮食指导 相关治疗配合及用药指导 肠道准备 告知患者检查日晨禁食水 手术前皮肤准备、配血、抗菌药物皮试 手术前肠道准备及物品准备 手术前心理疏导及手术相关知识的指导 告知患者术日晨禁食水 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名  时间 住院第5天 （手术日） 住院第6天 （术后第1天） 住院第7天 （术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 术中分期，根据分期决定手术范围 确定有无麻醉并发症 上级医师查房 确定有无手术并发症 向患者及其家属交待手术后注意事项 上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症和手术切口感染 完成术后病程记录和上级医师查房记录 上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染 完成术后病程记录和上级医师查房记录 根据引流情况决定拔除引流管 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外科术后护理常规 一级护理 禁食水 胃肠减压接负压吸引 记出入量 腹腔置引流管接无菌袋 留置尿管接无菌袋 临时医嘱： 测BP、P 吸氧 手术中标本送病理检查 抗菌药物 补液 长期医嘱： 同前 临时医嘱： 测BP、P 补液 抗菌药物 根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等 止痛（必要时） 长期医嘱： 同前 临时医嘱： 测BP、P 补液 根据情况行胸片、腹部超声、CT检查并行引流等相应处理 抗菌药物：根据细菌培养+药敏结果进行调整 根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等 主 要 护 理 工 作 术日晨完成术前常规准备 置胃管、尿管，术前半小时静脉输注抗菌药物 全麻复苏物品准备 执行一级护理 观察患者情况 书写重症护理记录 准确记录出入量 各种引流管的观察与护理 腹壁造口患者执行造口护理常规 评估患者疼痛等级，实施疼痛护理 执行一级护理 禁食水 半卧位 观察患者病情变化 书写重症护理记录 准确记录出入量 各种引流管的观察与护理 协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生 用药及相关治疗指导 执行级别护理 禁食水 观察患者病情变化 书写重症护理记录 准确记录出入量 各种引流管的观察与护理 协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生 用药及相关治疗指导 心理疏导和生活护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师 签名 时间 住院第8-11天 （术后第3-7天） 住院第12-17天 （术后第8-12天） 主要 诊疗 工作 上级医师查房，对手