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姓名：杨桂花 出生地：出生地 性别：女 民族：-1 年龄：54岁 职业：不详 婚姻：已婚 住址：0 联系电话：电话 电子邮件(E-mail)：无 入院时间：2016-07-07 11:59 记录时间：2016-07-07 14:07 病史陈述者：患者本人 入院方式：步行 主 诉：反复多尿、口渴、多饮、多食、体重减轻1年，发现血糖高1天。 现病史：患者于1年前无明显诱因出现多尿，每日小便8次，尿量约2500余毫升，夜尿4-5次/晚，并有口渴、多饮症状，每日饮水量与尿量相当，伴易饥、多食，每餐主食约200克米饭，平素不喜食甜食，但体重逐步下降，共约2千克；伴视物模糊，无头昏、乏力，无明显心悸、手抖、出汗、意识障碍，无肢体麻木、疼痛、针刺、灼热、、无腹胀、腹泻便秘交替，无尿失禁、尿潴留。当时患者未予重视，1天前患者因感冒后咳嗽、咳痰、气喘于长沙市中医医院就诊，无肢体疼痛、活动障碍、间歇性跛行等症状，无视野缺损，无头昏、头痛、胸闷、心慌等不适，查随机血糖为17.6mmol/l，诊断为“糖尿病？”，建议其住院治疗，今为进一步检查和治疗到我院门诊，门诊以糖尿病收入我科。患者自发病以来精神可，睡眠正常，大便无异常，小便及体重变化同前述。 既往史：有支气管哮喘、支气管扩张病史，否认精神疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于出生地，久居本地，否认血吸虫疫水接触史。无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。否认性冶游史。无重大精神创伤史。 月经史:初潮13岁，3-5天/28-30天，52岁。月经周期规则,月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。 婚姻生育史:适龄结婚，育有1子1女，子女及配偶均体健。 家族史：否认家族性遗传病、传染病及类似病史。 体 格 检 查 T36.4℃ P78次/分 R18次/分，血压110/70mmHg，Wt50kg,Ht：160cm，BMI：19.5Kg/m2 发育正常，营养一般，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作，神志清楚，言语流利，定向力、计算力正常，回答问题准确，精神可，呼吸平稳，未及烂苹果味全身皮肤粘膜未见黄染，皮肤弹性可，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉充盈怒张，气管居中，甲状腺无肿大，肝颈静脉回流征阴性。无满月脸、水牛背、锁骨上脂肪垫及黑棘皮样改变。胸廓无畸形，双侧呼吸运动度对称，两侧语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧约0.5cm，未触及震颤，心界无明显扩大，心率 次／分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分，无金属高调音。肛门、外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着，双足背动脉搏动正常（减弱）双下肢皮肤浅感觉灵敏（减退）。四肢肌力、肌张力正常。双膝反射正常，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。 实验室检查及其他特殊检查 长沙市中医医院（2016-7-6）随机血糖：17.6mmol/L，血常规正常。 入院诊断： 　　1.糖尿病 分型待定 糖尿病视网膜病变？糖尿病周围神经病变？ 　　2.支气管哮喘 　　3.支气管扩张 主管医师：赵丽琴 职称：住院医师 2016年07月07日14时06分 2016-07-07 13:43 一、病例特点： 1.患者，女性，54岁，反复多尿、口渴、多饮、多食、体重减轻1年，发现血糖高1天。体查：T36.4℃ P78次/分 R18次/分，血压110/70mmHg，Wt50kg,Ht：160cm，BMI：19.5Kg/m2，慢性病容，神志清楚，正常体型。全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。咽不充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率78次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹肌软，全腹无明显压痛、反跳痛，未扪及明显包块，Murphy′s征阴性，肝脾肋下未及，肝肾