6-3妇产科病例讨论.pptVIP

安徽医科大学第一附属医院 杨媛媛 妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病 前三种疾病与后两种在发病机制及临床处理上略有不同。本节重点阐述前三种疾病。 妊娠期间的糖尿病有两种情况： 糖尿病合并妊娠 孕前患有糖尿病 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） 妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常 在美国的发生率为2%～5%。 我国GDM发生率以往为1%～5%，近年来有明显的增高趋势，尤其诊断标准降低后发生率明显增加。 GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。 正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。 胎儿从母体获取葡萄胎增加； 孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加; 雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。 到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、肿瘤坏死因子等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。 为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。 早孕期高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%~30%。 合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍。 未很好控制血糖的孕妇易发生感染。 羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍。 难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血。 易发生糖尿病酮症酸中毒。 GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%～69%。 巨大胎儿发生率高达25%~42%。 易发生流产和早产。 胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇。 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。 新生儿易发生低血糖 。 具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。 应警惕糖尿病的可能。 妊娠期有“三多”症状： 即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征 孕妇体重90㎏ 本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者 （1）妊娠前已确诊为糖尿病患者。 （2）妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应明确是否存在孕前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。 1）空腹血糖（Fasting plasma glucose， FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）。 2）糖化血红蛋白（GHbA1c）≥6.5%（采用NGSP/DCCT标化的方法）。 3）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。 如果没有明确的高血糖症状，任意血糖≥11.1mmol/L需要次日复测上述1）或2）确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（OGTT）检查。 糖尿病高危因素 肥胖（尤其重度肥胖） 一级亲属患2型糖尿病 GDM史或大于胎龄儿分娩史 多囊卵巢综合征患者 早孕期空腹尿糖反复阳性 （1）有条件的医疗机构，在妊娠24～28周及以后，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）。 空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。 进行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8h至次日晨（最迟不超过上午9时）；试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每日进食不少于150g碳水化合物。 检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别测定服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖（从饮糖水第一口计算时间），检查期间静坐、禁烟。 采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。 （2）医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L ≤FPG5.1mmol/L者，应尽早做75gOGTT。FPG4.4mmol/L暂不行OGTT。 （3）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在孕晚期重复OGTT。 未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议初次就诊时进行75g OGTT或FPG。 GDM的高危因素： a）孕妇因素：年龄≥35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。 b）家族史：糖尿病家族史。 c）妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形