糖皮质激素治疗急性重型肝炎1例.docVIP

糖皮质激素治疗急性重型肝炎1例 　　1 病例报道 　　患者，男，38岁，已婚，洗车工。主因恶心、呕吐，尿黄4d于2011年11月9日收住鄂尔多斯市第二人民医院。既往体健，无乙肝病毒密切接触史，无乙肝家族聚集现象，无肝功能异常病史，无酗酒史。患者于4d前受凉后出现食欲欠佳，食量为正常饭量的1/3左右，进食后出现频繁的恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，非喷射性呕吐，无发热、寒战、腹痛、腹泻、头晕、头痛等，急就诊于当地诊所给予抗生素治疗（具体药物及剂量不详），患者症状未有缓解，故前往鄂尔多斯广厦医院，诊断为黄疸型肝炎？。为求进一步诊治故来我院，门诊以病毒性肝炎 乙型收住我科。 　　入院查体：生命体征平稳，神志清，查体合作，面色晦暗无华，全身皮肤巩膜重度黄染，未见出血点及皮疹，未见肝掌及蜘蛛痣。心肺听诊无异常发现。肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线第5肋间。腹软，全腹部轻压痛，尤以剑突下较明显，无反跳痛，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。其余（-）。 　　诊治经过：入院后诊断病毒性肝炎 乙型 急性 黄疸型。入院后完善各项实验室检查，血常规：WBC 8.3×109/L，RBC 4.63×1012/L，PLT 162×109/L。肝功能：TBil 292.14μmol/L，DBil 208.51μmol/L，ALB 41.7 g/L，GLB 16.10 g/L，ALP 163 U/L，γ-GT 57 U/L，CHE 3673 U/L，AST 969 U/L，ALT 2151 U/L。血糖：3.23 mmol/L。凝血功能：PT 46.8s，PTA：14.6%，APTT 87.2秒。乙肝五项（定量）：HBsAg：6818，HBeAb：0.069，HBcAb：0.008（参考值分别是：阴性1，阴性1）。其他各型病毒性肝炎标志物均为阴性。HBV-DNA：2.090×104 copies/ml。甲胎蛋白：11.34 ng/ml。彩超示：肝脏左叶前后径约70mm，右叶最大斜径约126 mm，包膜光滑，实质回声略增强，肝内管状结构显示清晰。胆囊壁水肿。患者于入院第2d出现精神萎靡，极度乏力，频繁恶心，反应迟钝，定向力、计算力障碍，查体不合作。明确诊断：病毒性肝炎 乙型 急性 重型，肝性脑病。 　　治疗：①予抗病毒治疗，选择恩替卡韦（博路定）1.0 mg/d[1]，4w后复查HBV-DNA 定量下降至 500 copies /ml，原剂量不变继续口服治疗；②入院前3d每日甲泼尼龙琥珀酸钠针160mg，根据病情变化逐渐减量，共用13d停用。停用静点激素后改用醋酸泼尼松片（强的松）50mg/d，口服，每5d递减10mg直至停药。同时予兰索拉唑片、碳酸钙片、补充钾剂、头孢孟多酯注射液等措施预防激素并发症的发生；③加用微生态制剂；④间断输入人血白蛋白、血浆等补充及营养支持治疗。给予卧床休息，高碳水化合物，低蛋白、低脂，多种维生素等为主的一般治疗，同时使用还原型谷胱甘肽、门冬氨酸鸟氨酸、思美泰、多种维生素、氨基酸等保肝、退黄等治疗。 　　经上述治疗后，患者全身不适症状、乏力程度、精神状态较入院时明显好转。患者黄疸逐渐消退，肝功能、凝血功能及血常规进行性好转，化验单结果（见表1）。于入院后第42d（2011-12-21）患者无诱因的出现右侧腰背部疼痛，呈阵发性绞痛，不可耐受，无放射痛，无恶心、呕吐，亦无大汗、心慌、气短等。急查血常规、尿常规、生化、电解质、腹部平片等均无特殊异常。彩超示：①弥漫性肝病；②胆囊外形大；③右肾轻度积水并右侧输尿管上段扩张 中下段梗阻可能；④脾大；⑤腹水。考虑结石所致，治疗上给予硫酸阿托品、654-2以解痉缓解疼痛，效差。于2011年12月25日转诊于鄂尔多斯市中心医院泌尿外科，诊断为右肾积水，右输尿管梗阻，考虑肾结核。并于2011年12月28日在腰硬麻醉下行经尿道输尿管镜检查，右侧输尿管D-J管置入术，术中病变发现：右侧输尿管中上段见感染的絮状物。术后患者病情平稳，未有疼痛。出院后一直口服恩替卡韦 0.5mg/d，在我院门诊亦定期复查血常规、肝功能、凝血功能、腹部彩超等，各项指标逐渐趋于好转。直至2012年8月复查HBsAg 已阴转，HBsAb出现，随即停用恩替卡韦。主要指标变化见表 1。 　　2 讨论 　　此例患者无慢性肝病基础，符合 2000 年《病毒性肝炎防治方案》[2]急性重型肝炎的诊断标准，同时也符合2006 年《肝衰竭诊疗指南》[3]病毒性肝炎，急性，乙型 急性肝衰竭（中期）的诊断标准。 　　该患者实验室检查示：HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+），HBV-DNA：2.090×104 copies/ml，我国现已上市的可用于抗病