关注钙化从磷开始讲述.pptx

关注钙化，从“磷”开始 SACN.SEC.16.02.0328 温州医科大学附属第二医院 血透室 金领微 对目前透析患者面临沉重心血管负担的思考 透析患者心血管负担为何如此沉重？ 高磷血症如何恶化患者预后？ 高磷血症如何介导心血管事件？ 截止2012年底，中国透析患者数量已达到30万1，根据2008年的数据，新透析患者数量每年新增4.5万以上2。 1. Liu ZH. Nat Rev Nephrol. 2013 Sep;9(9):523-8. 2. Zuo L, et al. Clin Nephrol. 2010 Nov;74 Suppl 1:S20-2. 我国透析患者数量持续大幅增长 透析患者首要死因为心血管事件 心血管事件是透析患者死亡的首要原因 张冬. 全国血液透析病例信息登记系统的建立及血液透析患者贫血治疗情况分析[D]. 北京:军医进修学院解放军总医院, 2012. 基于互联网在线登记系统的全国血液透析病例信息登记系统截止至2011年12月31日共注册血液透析中心3691家，登记在透存活血液透析患者165936例。在2011年新增8323例死亡患者中，5923例患者登记了死亡原因，其中第一位的死亡原因为心血管事件：44.2%。 磷代谢异常和血管钙化是心血管事件的重要诱因 Nitta K. Cardiol Res Pract.2011:96351 慢性肾脏病（CKD）目前被广泛认为是心血管事件发展的独立危险因素，通过多个途径导致心血管风险上升，如钙磷代谢异常、血管及软组织钙化等。 血磷是透析患者心血管事件的重要影响因素 Schneider A, et al. Am J Nephrol. 2013;37(2):144-51. 一项研究评估了血透患者中传统心血管风险因素及尿毒症特异性心血管风险因素的作用。该研究为AURORA研究（纳入2776例血透患者，平均随访3.2年）的事后分析（post hoc analysis），通过单变量Cox回归分析确定心血管终点[主要心血管不良事件（MACE）发生时间、心血管事件及心血管死亡]的决定因素。同时使用多变量分析确定独立相关因素。单变量分析发现，与MACE风险显著正相关的因子有：年龄、糖尿病、超敏C-反应蛋白、磷；与MACE风险显著负相关的因子有：白蛋白、 司维拉姆治疗、Kt/V、总胆固醇、甘油三酯；其它因素对MACE无显著影响。 Tonelli M, et al. N Engl J Med. 2010 Apr 8;362(14):1312-24. 无论是否患有肾衰，血磷水平升高均与心血管疾病风险上升相关。血磷水平上升与加速血管钙化进展相关。高磷血症还可直接通过提高活性氧自由基水平，引起氧化性损伤及内皮细胞功能紊乱，从而导致血管功能异常。另外，高磷血症还可间接引起PTH与FGF23水平升高，而PTH与FGF23水平升高与心血管疾病的发生直接相关。血磷升高还与1,25-二羟维生素D合成抑制相关。 高磷血症通过不同途径增加心血管风险 磷作为始动因素诱导血管钙化是其中一个重要途径 Kendrick J, et al. Am J Kidney Dis. 2011 Nov;58(5):826-34. 血磷升高可介导血管平滑肌细胞细胞转录因子Runx2的表达，从而使血管平滑肌细胞向成骨细胞分化； 血磷升高导致血管平滑肌细胞凋亡或坏死后产生的基质囊泡是血管钙化的起始点，如通过对游离钙的浓缩和结晶诱导钙化； 血磷升高同时抑制血管壁中血管平滑肌细胞向破骨细胞的分化，使得血管钙化无法逆转； 血磷升高诱发骨细胞对成纤维细胞生长因子23的过表达从而导致血管钙化 血磷每上升1mg/dL，心血管钙化风险增加可达61% Adeney KL, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):381-387. 血磷每升高1mg/dL，心血管死亡风险增加50% 一项单中心前瞻性纵向研究评估血磷水平与死亡风险的相关性。研究纳入CRISIS研究中的1203例非透析CKD3-5期患者（肾小球滤过率60 ml/min/1.73 m2），分别依据肾小球滤过率（GFR）划分的血磷水平（四分位）、依据12个月平均血磷水平划分的血磷水平（四分位）以及指南推荐的基线血磷范围进行生存分析。结果显示，血磷水平每升高1mg/dL，心血管死亡风险上升50%，全因死亡风险上升26%。 Eddington H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7. 基线CAC≥400的患者死亡率是无冠脉钙化患者的4倍 CAC（冠状动脉钙化积分）：基于Agatston对冠脉钙化进行积分量化，所得钙化分数反映钙化的严重程度。 一项研究对比使用司维拉姆或含钙磷结