中远集团医保数据并轨工作宣传提纲（三）.pdf

中远集团医保数据并轨工作宣传提纲 （三） 一、医保数据并轨后职工变更本人定点医院需要办理哪些手续？有哪些要 求？ 答：根据北京市和集团医保有关规定，参保人员可于每年5 月申请变更一 次本人医保定点医院，6 月份启用生效。参保人员变更定点医院时，应向所在 单位填报《基本医疗保险定点医院变更登记表》，由单位办理变更申报有关手 续。 职工因工作地、居住地发生变化等特殊原因，须要变更本人医保定点医院 的，可以按规定提供相关的证明材料，向单位提出个人定点医院变更申请，经 单位审核同意后方可办理变更手续。 二、医保数据并轨后驻外人员如何进行医疗及费用报销？ 答：根据北京市医保规定，驻外人员（包括外派国外，中国香港、澳门和 台湾地区工作人员）在国外、香港、澳门特别行政区和台湾地区发生的医疗费 用，医疗保险不予报销。 驻外人员回国（包括休假）期间因病可按规定要求，在国内本人选择的定 点医院就医，未持社保卡驻外人员发生的医疗费用（由个人全额垫付医疗费用） 向原单位申请报销；持社保卡驻外人员按规定须在北京本人定点医院刷卡就医 和进行医疗费用结算。 三、医保数据并轨后职工退休异地安置（北京和京外）需要办理哪些手续？ 有哪些要求？ 答：京外单位非持卡人员退休后，安置在北京地区长期居住且按规定办理 了报销地区变更为北京地区的，应变更本人定点医院（变更前应报销发生的医 疗费用），须在北京选择4 家医保定点医院，按照北京市医保要求申办社保卡， 1 并向单位提交办卡材料（包括：一寸白底彩色证件照 1 张和A4 纸身份证正反 两面复印件2 张）。 在京持卡人员退休后，安置京外地区长期居住的，必须先由单位申办“锁 卡”手续，如安置地区有中远社保分中心的，应按规定变更报销地区为该分中 心，同时变更本人定点医院（需选择京外5 家当地医保定点医院，不能选择北 京市医保定点医院），发生的医疗费用在该分中心报销。如安置地区没有中远 社保分中心的，应按规定变更本人定点医院 （选择京外 2 家当地医保定点医院 和京内1 家医保定点医院），但医疗费用报销仍在北京地区（社保分中心）。 ? 四、医保数据并轨后职工因患疑难病症需要转诊治疗应如何办理？ 答：根据北京市医保规定，参保人员在本人定点医院就医，确因患疑难病 症本人定点医院无法治疗的，应由本人定点医院出具转诊证明（应写明疾病诊 断、转诊原因和医院），并由本人（或家属）按规定持转诊证明向所在参保单 位提出申请，经所在中远社保管理分中心审批后，方可到指定的当地医保定点 医院就医，严禁先就医后审批，否则，发生的医疗费用医保不予报销。 参保人员在报销转诊定点医院医疗费用时，应按规定将本人定点医院出具 的转诊证明附在医疗费用单据后面，与费用单据等一起上报所在单位医保专管 员，作为医疗费用审核报销的凭证。 五、医保数据并轨前后职工基本医疗费用报销有哪些变化及要求？ 答：医保数据并轨前，职工医疗费用 （包括基本医保和企业补充医保报销） 由集团社保中心在中远集团医保系统（SIMIS系统）同步录入、审核报销和支 付给职工。 医保数据并轨后职工基本医疗费用报销须要到北京市医保部门报销，具体 有两种方式： 2 对于京外单位职工（未持社保卡）发生的手工医疗费用由中远社保分中心 审核后，由集团社保中心将医疗费用数据导入北京市医保系统，通过北京市西 城区医保中心进行报销，并由北京市西城区社保中心统一支付给集团社保中 心； 对于在京持社保卡职工发生的手工医疗费用，需要由所在单位集中上报北 京市西城区医保中心进行审核报销；职工持卡在定点医院刷卡就医发生的医疗 费用，由本人直接在就医定点医院进行结算，个人只需结算本人负担的费用， 社会医保基金支付的费用由该医院与医保机构直接结算。 六、职工医疗费用在北京市医保报销后，集团企业补充医疗保险是如何进 行报销和支付的？ 答：职工医疗费用在北京市医保系统报销结算后，再由集团社保中心报销 企业补充医疗保险费用。具体办法是：由集团社保中心直接从北京市医保系统 下卸相关费用数据（包括持卡职工在医院结算后费用数据），到中远集团医保 系统（SIMIS 系统）进行企业补充医保费用报销（俗称医疗费用二次报