团体保险索赔申请表.pdfVIP

金盛人寿保险有限公司（以下简称“金盛”、“本公司”、“贵公司”） 团体保险索赔申请表（健康险适用） 为保障您的权益，请仔细阅读提示事项并详细填写相应栏目 投保单位名称： 保单编号： 被保险人信息 被保险人姓名： 性 别 ： □男 □女 出 生 日 期 ： 证 件 号 码 ： 索赔事项 □住院现金收入保障（GHPA ） □意外伤害住院现金收入保障（GAMHA ） □门急诊医疗费用（GOP ） □住院医疗费用（GHPB ） □意外伤害医疗费用（GAMHB ） 保险事故 序号 就诊日期 就诊医院 疾病名称或受伤部位 病历卡页数 发票张数 理赔申请金额 1 2 3 4 5 合计 页 张 元 备注： 赔款支付方式 □现金 □授权转帐（请同时填写“保险金给付自动转帐授权”） 保险金给付自动转帐授权 （立授权书人即帐户持有人,必须为保险金受益人本人） 户名： 开户银行： 银行 分行 支行 银行账号： 1.请仔细填写并核对账户号码,同时提供相应账户的存折复印件。 2.如果立授权书人仅填写账户号码,未提供相应账户的存折复印件,由于立授权书人账号填写错误导致金盛转帐错误的,视为金盛已向保险 金受益人/监护人支付有关款项,其一切后果由立授权书人本人承担。 3.本授权持续有效至另行通知为止。 索赔申请人信息 （如果索赔申请人即被保险人本人，此栏可不填写） 索赔申请人姓名： 联 系 电 话 ： 与被保险人关系： 证 件 号 码 ： 索赔申请人授权及声明 1.本人明白本人所填写的保险金给付申请表,并不代表贵公司已承诺向本人履行赔付责任。 2.本人在此申请表上所填写的全部内容均确实无讹。如有虚假,愿承担法律责任。 3.本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织,以及所有熟悉被保险人健康情况之人士,均可将被保险人此 次意外或疾病,既往病症及病历之详细资料向贵公司及其代表说明。 4.本人即使死亡或丧失能力,其继承人或受让人不可撤消或废止此项授权且仍需受此项授权约束。此授权书之复印件 与正本具同样效力。 索赔申请人签署（必须申请人本人签署）__________________ 签署日期__________________ OLGC-GPLPSQ01-01-0903-II 重要提示： 公司团险行政部将在理赔资料递交完备后进行审核，为提高理赔效率，请您详细填写索赔申请表各栏目并递交相 应的理赔材料，理赔材料一览表及理赔材料收集指南请参照如下： 《理赔材料一览表》（表中数字编号请参照《理赔材料收集指南》） 事故类型 因意外门诊治疗 因意外住院治疗 因疾病门诊治疗 因疾病住院治疗 保障险种 门急诊医疗费用 1,2,3,5,6 1,2,3,5 GOP 住院现金收入保障 1,2,3,4,5,6 1,2,3,4,5 GHPA 住院医疗费用