团体意外险索赔申请表.pdf

总公司地址：中国北京市朝阳区建国门外大街乙12 号 双子座大厦西塔9 层 邮编：100022 电话：+86 10传真：+86 10 Head Office: 9th Floor, West Tower Twin Towers B-12 Jianguomenwai Avenue, Chaoyang District Beijing 100022, P.R. China Tel: +86 10Fax: +86 10 团体意外险索赔申请表 以下栏目由索赔申请人填写 保单号/保险卡号 被保险人信息 姓名 出生日期 职业 联系方式 证件类型 证件号码 索赔金额 申请类型 □意外身故 □意外残疾 □意外医疗 ※ 索赔申请人 信息 姓名 与被保险人关系 证件类型 证件号码 联系电话 通讯地址 账户信息 账户名 账号 开户行 意外事故详细信息 事故发生日期 时间（上午/下午） 事故发生地点 家庭财产地址 （适用家庭财产保险索赔） 请详述意外事故发生经过及所受伤害/损失的程度（可另附页，详细说明）： 声明： 1.本人在索赔申请表上所填写内容属实、有效，因内容不真实引起的法律责任由本人承担； 2.本人同意中意财产保险有限公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与理赔申请相关的材料； 3.因账号提供错误导致转账不成功或因委托他人代领赔付金而没有收到款项，中意财产保险有限公司不承担责 任。 申请人： 年 月 日 注：索赔申请人为被保险人本人，被保险人的受益人、继承人，或具有其他法定利益的对保险金有请求权的人。