团体保险理赔申请单-sino.pdfVIP

团体保险理赔申请单 理赔编号： 第一部分 被保险人详情 ( 以下内容请索赔人填写) 被保险人 性别 男 女 年龄 证件号 保险合同号 客户号 被保险人联系地址 邮政编码 被保险人单位和地址 被保险人电话 索赔人与被保险人关系 索赔人地址 索赔人电话 第二部分 索赔项目 门急诊医疗 元 住院费用 元 每日住院补贴 元 意外医疗 元 补充医疗 元 大额补充医疗 元 重疾给付 元 身故给付 元 残疾给付 元 豁免保险费 元 其他 元 第三部分 团体索赔适用 (请详尽填写，以便尽快受理) (若表格不够填写，可另附纸） 意外发生时间 地点 伤害部位及程度 意外事故经过 意外事故是否经有关部门处理 是 否 有关部门名称： 处理日期 意外/疾病名称 首次就诊的医院名称 就诊时间 是否住院 是 否 入院诊断 出院诊断 入住医院 住院号 住院日期 出院日期 被保险人身故，请填写以下内容： 身故地点 身故日期 身故原因 第四部分 银行账号 （如本公司确认支付理赔款，索赔人指定下列账户作为理赔款转账支付的账户） 账户户名 开户银行 分行 支行 账号 声明:本人提供的银行账号属赔款权益人,且提供的账号真实准确,本人承担因填写错误导致赔款未能准确支付所引起的法律责任。 索赔人签名 申请日期 年 月 日 第五部分 备注 如有特殊情况及要求请说明 第六部分 授权与声明 一、本人确认，本次理赔所提供的保险理赔申请单证无假发票，假单据，均为本人在医保定点医院就诊所产生的真实合理医疗费用。 二、本人承诺，本人无骗取医保金，保险金，重复就诊以重复开药，他人冒用本人医保证件就医、住院、购药、检查、体检等违反相 关法律法规的行为。若发现本人有违规使用社保卡、违规骗保等行为，生命人寿保险股份有限公司有权向医保部门举报并追究本人相 关责任。 三、本人以上申请书所填写内容全部属实及详尽。 四、本人授权被保险人所诊治的医院及医生及任何相关单位及人士向生命人寿保险股份有限公司提供与本理赔申请有关之资料及证明。 投保单位签章： 索赔人签名 申请日期 年 月 日 业务员姓名 业务员编号 联系电话 核团 330 V004-201011