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伦理审查申请书模板
广东省人民医院生物医学研究伦理审查
申 请 书
申请日期： 年 月 日
项目名称： 申请科室： 项目负责人： 职称： 项目联系人： 电话： 申办单位： 单位地址： 邮编： 申办单位联系人： 电话： 多中心研究组长单位：
主要研究者：
联系电话： 传真： 邮编： 药物名称 药物类别 临床分期 临床批文号 拟研究时间： 年 月 日至 年 月 日 研究课题来源：□政府 □基金会 □公司 □国际组织 □其他： 资助者类型： □政府 □基金会 □公司 □国际组织 □其他： 资助者名称： 请求审查类型：
□新申请项目 □修订后项目 □延续审查课题 递交审查资料：
试验方案 □知情同意书 □其他资料
包括：试验用品安全性资料、生产企业资质证明、试验用品提供者的资质证明 研究内容摘要： 申报单位意见：
一级科室科主任签名：
年 月 日 填表说明：1、申请日期请填写拟交申请日期。
2、申请书请双面打印后，在选中的项目前用钢笔画√。
3、联系人为：本研究项目的联系人及电话。
4、请求审查类型中：延续审查课题为：第二次审查的课题。
5，递交的资料应包括：试验方案、知情同意书样本、病例报告表等在我院临床试验机构办公室备案的全套资料；临床试验小组成员名单、专业、职称（是否经GCP培训）、GCP培训证书复印件和其他相关资料。
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