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財團法人臺中市私立豐原慈濟媽祖社會福利慈善事業基金會 ＊必填資料 清寒優秀學生助學金申請書 年 月 日 ※學 生 姓 名 蓋 章 性 別 □ 男 □ 女 ※出 生 年 月 日 年 月 日 身 分 證 字 號 ※戶 籍 地 址 電 話 ※通 訊 地 址 手 機 ※見 證 人 姓 名 蓋 章 關 係 學生之( ) ※出 生 年 月 日 年 月 日 身 分 證 字 號 ※住 址 電 話 ※就 讀 學 校 科 系 所 年 級 ※學 業 成 績 操行成績 家庭年收入 ＄ 元 ※郵 局 帳 號 郵局 局 號 帳 號 ※繳 費 金 額(收據合計) 收 據 共 張 總 金 額 ＄ 元 審 查 意 見 (含 訪 查 情 形) 如附件 審 查 結 果 （ ）通過 （ ）不通過 助 學 金 額 ＄ 元 補 助 生 活 費 ＄ 元 基金會核定結果 （ ）通過 （ ）不通過 核 定 總 金 額(大寫) 新