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免疫医治问题研究(共2885字)
免疫医治问题研究(共2885字)
特异性免疫治疗自1911年英国医生Noon和Freeman在《柳叶刀》上报道了采用皮下注射梯牧草花粉浸出液的方法,成功控制过敏性鼻炎症状至今已经100周年。目前根据给药方式的不同,主要包括皮下免疫治疗(SCIT)和舌下免疫治疗(SLIT)。
SCIT是经典方式,根据制作的工艺不同分变应原浸液制剂和变应原铝盐剂。特异性免疫治疗的不良反应主要过敏反应,可以出现给药部位局部,也可以出现全身性过敏反应,严重全身性不良反应可以威胁患者生命甚至死亡,目前严重全身性不良反应只发生在SCIT,常规SCIT发生全身性过敏反应比率只占注射针数的0.2%(美国为0.026%~0.37%,欧洲为0.01%~0.30%),美国3项有关SCIT安全性的分析显示,在时间跨度超过50年的期间内(1945—2001年),SCIT的病死率只有1/2500万~11/200万[1]。在很多最近发表的文章中,即便是使用标准化的变应原提取物、类变应原或重组变应原,仍然有全身副反应发生。SCIT中主要变应原在5~20μg对于大多数变应原疫苗来说是理想剂量,但部分患者在这种剂量下也可能出现全身不良反应,SLIT在成人和儿童中的安全性已经被一些研究所证实[2],目前尚无导致过敏性休克或死亡事件的报道,引起的不良反应事件比SCIT少而轻,因此可以在医疗环境外进行治疗[3],由此可见这2种特异性免疫治疗安全性都比较高。
SCIT的不良反应最常见是注射部位疼痛和因为反复在同一部位注射而出现硬结,其次是出现局部风团红斑、瘙痒,全身性不良反应则发生在远离注射点的症状或体征,常见有荨麻疹、过敏性鼻炎、支气管哮喘(简称哮喘),世界变态反应组织2010年把SCIT的全身不良反应分为5级[4]。1级:症状累及1个器官(具备1~4其中之一):(1)皮肤:广泛的瘙痒,荨麻疹,潮红、热感或血管性水肿;(2)上呼吸道:鼻炎(喷嚏、流涕、鼻痒伴或不伴鼻塞)或轻咳(喉痒)或由于上呼吸道原因导致的咳嗽;(3)眼结膜:发红、瘙痒或流泪;(4)其他:恶心、金属味觉或头痛。2级:症状累及1个以上器官或具备1~3其中之一:(1)下呼吸道:咳嗽,喘鸣,气短等哮喘症状[最大呼吸流速(PEF)或第一秒用力呼吸容积(FEV1),下降不超过40%]且对人支气管扩张药反应良好;(2)胃肠道:腹部痛性痉挛,呕吐或腹泻;(3)其他:子宫痛性痉挛。3级:(1)下呼吸道:哮喘(PEF或FEV1,下降不超过40%)且对人支气管扩张反应不佳;或(2)上呼吸道:喉部,悬雍垂和舌体水肿会不伴喘鸣。4级:(1)上下呼吸道:呼吸衰竭伴或不伴意识丧失;或(2)心血管:低血压伴或不伴喘鸣。5级:死亡。
SLIT的局部不良反应是口腔黏膜反应,包括口唇和口腔黏膜水肿、口腔瘙痒发麻不适或干燥、舌下肿胀等,全身性不良反应与SCIT相同,但胃肠道反应较多见。
无论那种方法的特异性免疫治疗不良反应常见于剂量递增阶段,如局部不良反应在24h内缓解,不用治疗,如24h内不能缓解,则应用局部或全身抗阻胺药进行治疗,待症状缓解以后,再次治疗时应该停止继续增加剂量,而应用患者耐受剂量(患者不产生不良反应的最大剂量)重复3~4次以后再继续增加剂量,大多数患者都能继续治疗,有时候每增加1次剂量都需要重复2~3次,直到患者不能再增加剂量的时候,同时患者原过敏性疾病的症状在一般情况下几乎缓解的时候,可以用此剂量作为此患者的维持剂量进行维持治疗;如患者在SCIT早期就出现局部红肿和瘙痒,需要检查患者是否存在皮肤划痕症阳性,如为阳性则要求患者每次进行免疫治疗前一天晚上口服第二代抗阻胺药可以缓解此症状继续免疫治疗。当患者出现轻度全身不良反应,应用口服或肌注抗阻胺药进行治疗,当全身不良反应症状缓解后,需要降低1~2个浓度级重新开始治疗,每次上升剂量可以减少常规剂量的一半。出现严重的全身不良反应,经治疗全身不良反应症状缓解后,重新评估患者是否需要进行免疫治疗,如确实需要此治疗的则重新开始免疫治疗。
严重全身不良反应目前只发生在SCIT,一般在注射后30min内出现手心和脚底有烧灼感、痒感和热感,全身荨麻疹这是严重全身不良反应的前驱症状,前驱症状如不处理可能几分钟后呼吸系统和循环系统的症状,因此出现前驱症状时立即肌注抗组织胺药,在皮下注射部位上方扎止血带,在另一手臂上静脉留管,同时密切观察评估呼吸、循环和意识,如患者症状没有好转的趋势,立即肌注1∶1000肾上腺素0.5mL,而且可以每5~15min重复使用1次,同时进行对症治疗,尽快转到急诊科治疗直到患者症状缓解。SCIT不良反应的处理见表1。
容易导致患者出现不良反应的危险因素:(1)首先哮喘未控制状态及FEV1<预计值的70%是发生支气管
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