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《药品经营质量管理规范认证证书》补发申请表（零售企业）
《药品经营质量管理规范认证证书》补发申请表（零售企业）
企业名称 注册地址 仓库地址 GSP认证证书编号 证书有效期 年 月 日 法定代表人 联系电话 企业负责人 联系电话 补发理由：本企业因（说明原因）
，遗失《GSP认证证书》 ，已于 年 月 日在《茂名日报》刊登遗失作废声明，现申请给予补发。
特此申请。
企业盖章： 年 月 日 审核意见
审核人签名： 年 月 日 发证机关
意见
年 月 日 补发证书编号： 备注
填表说明：1、证书编号应填写准确、完整；2、企业法人的非法人分支机构补发《GSP认证证书》的，须由上级法人在“备注”栏中签署意见（法定代表人签字、盖公章）；3、补发的《GSP认证证书》应重新编号，并在编号后加“补”字。
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