中医抢救成功急性心梗并频发室颤、心衰呼衰在CCU放弃治疗的患者1例题稿.doc

中医抢救成功急性心梗并频发室颤、心衰呼衰在CCU放弃治疗的患者1例 东莞市人民医院 孙庆凯 ［摘要］患者，男，83岁，主诉胸闷、气促3天，入院床边心电图示ST段压低，心肌酶及肌钙蛋白持续增高，入院后反复出现室颤，行冠脉造影示三支病变，左旋支行支架植入一枚，其余两支不能复通。术后患者仍反复出现室颤伴气促加重，经抗菌素、平喘、抗心衰及心律失常等积极处理均未见好转。血气分析示重度呼吸衰竭，医院要求患者转入ICU上呼吸机及床边血滤治疗，患者家属决定放弃治疗，自行回家。并服中药温胆汤合小陷胸汤加味3天后病情好转。 ［关键词］急性心肌梗塞；频发室颤；心衰；中医药疗法；温胆汤；医案 患者陈某，男，83岁，因胸闷、气促3天于2016-8-8入普济院区心内科，床边心电图示ST段压低，心肌酶及肌钙蛋白持续增高，入院后反复出现室颤伴神志模糊，经及时除颤机除颤可纠正回来。2016-8-11上午给予行冠脉造影示三支病变，左旋支行支架植入一枚，其余两支不能复通。术后患者仍反复出现室颤伴气促加重，频繁咳嗽，痰难咳出，经抗菌素、平喘、抗心衰及心律失常等积极处理均未见好转，2016-8-13下午两点半患者家属要求请中医会诊，我前去了解患者病情，发现患者颜面苍白浮肿，咳痰无力、大便困难，只能进食全流，观其舌淡胖，苔黄厚腻，脉浮弱，重按无脉，给予温胆汤合小陷胸汤加味： 枳实6克，法夏10克，陈皮8克，茯苓15克，竹茹12克，地龙15克，牛蒡子12克，葶苈子10克，黄连3克，瓜蒌仁15克，浙贝10克，远志6克，党参30克，炙甘草10克 但来不及服中药，患者下午气促继续加重，血气分析示重度呼吸衰竭，医院要求患者转入ICU上呼吸机及床边血滤治疗，患者家属见患者病情危重，希望渺茫，决定放弃治疗，自行回家。出院后患者神志模糊，完全不能进食，平卧一夜，第二天家属见患者仍有呼吸，急煎中药给患者分两次服下，患者呼吸逐渐平顺，排出3～4次粘痰状大便后，精神明显好转，神志清醒，可进食半流食物，家属连服3天中药后，又请我诊视患者。复诊患者精神较好，对答切题，可自行翻身，四肢活动自如，但未下床行走，诉无明显胸闷气促，偶有咳嗽，无痰，诉口干、纳差、乏力，舌干红无苔，脉浮细数，给予生脉散合二冬二母汤加瓜蒌薤白半夏汤加减，以善后。 按：冠心病病机主要为心脉不通。《素问·痹论》篇云：“心痹者，脉不通。”《灵枢·经脉》篇曰：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”。正常人血液循行于脉管中，主要靠心气推动，一旦心气不足，或心气郁结，则血行滞涩，气滞则血瘀。本病病位在心，但在整个病变过程中，与肝、脾、肺等诸脏关系密切，肝主疏泄，若疏泄不利，则气血津液流通障碍，化生痰饮瘀血；肺主宣降，脾主健运，若肺气不能宣布津液，脾虚不能健运水谷，致使痰浊内生，痰浊滞于血脉，阻碍营血流布通行。同时本病患者多形体肥胖，过食肥甘厚味，嗜好烟酒，以致痰瘀聚积、脉络痹阻，而心脉不通。由此可见，气滞、血瘀、痰浊是冠心病的主要病邪，三者之间常常互为因果，交互为病，而这三者的产生均与脏腑虚损、功能失调有关。邓铁涛在《胸痹心痛证治与研究》认为：“正虚（心气虚和心阴虚）是本病的内因--为本，痰与瘀是本病继续发展的因素--为标。基于对此病机的认识，在辨证治疗上，宜以通为补，通补兼施，拟订出补气、化痰、通瘀法作为治疗冠心病的原则。……病之早期宜偏重治痰为多，但无论化痰或通瘀，目的在于疏通经络，令其调达，而致平和。在临床上选用温胆汤加减进行治疗。”另大量文献记载温胆汤治疗心律失常及心功能不全证属“痰火扰心”的都有不同程度好转。其机理为心火赖木生，肝胆虽同属木，而胆为阳木，生火之力最强，如胆失条达，势必影响三焦的水道通利，故温胆则心火旺，心阳振则心功能可望改善。结合本病例，患者入院时已痰阻气机，气滞血瘀，心阳被阻。入院后虽用导管复通血脉，但痰湿郁结未解，更大量输入补液加重水湿积聚，痰郁化热致心颤神昏、痰火壅肺，呼吸困难，病情危殆。患者及时应用温胆汤清心袪痰，是病情好转的关键。 小陷胸汤出自《伤寒论》，由瓜蒌、黄连、半夏组成，主治痰热互结于心下所致的小结胸证。现代常用该方治疗冠心病、肺心病、渗出性胸膜炎、胃及十二指肠溃疡等，辨证属痰热互结者。本方与温胆汤有异曲同工之妙，两方合用加强化痰清热，散结宽胸之效。 地龙是蚯蚓的干燥体，性味咸寒，能清热、熄风、平喘、通络、利尿，是一味用途广泛的常用中药。《本草纲目》指出：“其性寒而下行，性寒故能解诸热疾，下行故能利小便，治足疾而通经络也。”现代医学研究也发现地龙有解痉平喘、抗血栓、溶栓和改善血液循环、抗心律失常、降压及解热、抗炎、镇痛、免疫调节等作用，本例患者随证加入地龙，加强平喘、清热通络等功效。 牛蒡子有清热散风，宣肺袪痰，利咽解毒等功效，而且它性寒滑利，能滑肠通便，我常用于痰多肺热又咯痰不畅或无力咳