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绵阳科创区设置医疗机构可行性研究报告 申请单位名称 所有制形式 主要负责 人 姓 名 年龄 专业 学历 身份证号 法 人 或 法人代表 年龄 学历 身份证号 选 址 联系电话 1、申请人姓名、年龄，专业履历（详细到年月）： 2、所在地区的人口、经济和社会发展等概况： 3、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率： 4、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析： 拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径： 拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制： 拟设医疗机构的组织结构、人员配备： 拟设医疗机构的仪器、设备配备： 拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响： 拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案： 拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况 资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）： 拟设医疗机构的投资预算： 拟设医疗机构的五年内的成本效益预测分析： 15、附申请设置单位或者设置人的资信资证： （1）学历证书、户口簿、身份证、执业资格证书； （2）县级以上医院出具的体检表； （3）离、退休医务人员须提供原工作单位意见及离、退休证书； （4）业务用房产权证或租赁合同书、平面图； （5）主要医疗设备和资信证明； 注： 申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化10-13项可行性研究报告内容。 页面不够的，可单独附材料 个人设置个体诊所的无法定代表人，此项无需填写。