护理文件书写规范-王敏论述.ppt

护理文件书写规范 苏北人民医院护理部 王敏 学习目标 教学目的： 1、了解护理文件记录的意义；了解病历排列顺序和保管 2、熟悉护理病历的书写要求 3、掌握护理文件记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和病区交班报告的记录方法 本章重点： 1、护理文件记录的原则 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病区交班报告记录方法 本章难点：医嘱的处理，特别护理记录单的书写 三、护理文件的管理 管理要求： 1、各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处 2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失 3、患者及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区，如需复印病历，按要求执行 4、医疗与护理文件应妥善保存（保存在病案室） 5、发生医疗事故要在医患双方同时在场的情况下封启病历 三、护理文件的管理 病历的排列顺序 1.住院患者病案排列顺序 体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住院病历或入院记录、病程记录（手术、分娩记录单）、会诊记录、各种检查报告单、护理记录单、病案首页、住院证、门诊病历 2.出院（转科、死亡）患者病案排列顺序 病历首页、住院证、出院或死亡记录、住院病历或入院记录、病程记录、会诊记录、各种检查报告单、护理记录单、医嘱单、体温单 体温单 眉栏填写 40～42℃之间填写