术前讨论小结.docVIP

术前小结、术前讨论单 术前小结 患者姓名 沈岚 性别 女 年龄 41岁 入院日期 2006-11-14 术前诊断：1.双侧输卵管阻塞 2.右卵巢子宫内膜异位囊肿 3.盆腔子宫内膜异位症4.子宫腺肌瘤5.左巴氏腺囊肿 6.原发性不孕症。 诊断依据： 1.患者婚后18年未孕，再发盆腔包块5年，既往有两次巧克力囊肿，均行手术治疗。 2.妇检：左侧小阴唇内侧有一直径2cm的囊肿，界清；阴道：通畅；宫颈：光滑，偏右，无举痛；子宫：前位，正常大小，质中，无压痛，活动度尚可；附件：左侧可及一条索状物，右侧可及一包块，囊状，直径5cm，轻压痛。 3.HSG（06年6月，外院）：右输卵管显影通而不畅，左输卵管远端阻塞。 B超（06-9-28，外院）：子宫前位，宫内光点分布不均匀，右卵巢内见弱回声区28x30x31mm，内见均匀细密的细小光点，提示右卵巢内膜样囊肿，右卵巢储备功能正常范围，子宫小肌瘤。 鉴别诊断： 1.卵巢恶性肿瘤：卵巢恶性肿瘤发病率较高，早期临床症状、体征以及影像学的表现与良性肿块较难鉴别。该患者病程长，阴超提示右卵巢内弱回声区28x30x31mm，内见均匀细密的细小光点，提示右卵巢内膜样囊肿，且临床无进行性消瘦，无乏力、纳差，无腹水等恶性肿瘤表现，暂不支持卵巢恶性肿瘤诊断，有待于术后病理进一步排除之。 2.甲状腺功能异常：常常可以造成排卵障碍,导致不孕, 该患者无多汗、无心悸、无烦躁、无消瘦等甲亢症状,亦无畏冷、懒言少语等甲低症状，体检甲状腺无肿大、无结节、无血管杂音。双手无震颤，无双下肢浮肿，故暂不考虑该诊断，必要时可进一步做甲状腺功能检测。 3.结核性盆腔炎：可出现盆腔包裹性积液，多有结核病接触史，常导致不孕，月经失调，有不同程度下腹坠痛，有低热、盗汗、食欲不振、体重减轻、咳嗽、咳痰等症状，该患者无结核病史及接触史，近期无低热、盗汗、食欲不振、体重减轻，目前该病诊断依据不足，需据术中所见，进一步鉴别。 手术指征： 1.诊断：双侧输卵管阻塞、右卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔子宫内膜异位症、原发性不孕症； 2.HSG：右输卵管显影通而不畅，左输卵管远端阻塞；B超：宫内光点分布不均匀，右卵巢内见弱回声区28x30x31mm，内见均匀细密的细小光点，提示右卵巢内膜样囊肿。 拟手术日期及名称：明上午10：00在全麻下行宫、腹腔镜联合诊治术。 术前特殊准备：完善术前相关检查，清拭脐孔，阴道冲洗。 二．术前讨论 讨论主持人及参加人员：王俊华、唐启萍、赵欣等。 讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）： 拟明上午10：00在全麻下行宫、腹腔镜联合诊治术。 1.麻醉意外，呼吸、心跳骤停。 2.CO2气腹后气体栓塞、皮下气肿可能，术后胃部不适、双肩痛、咽部不适。 3.宫腔镜手术中水中毒，宫颈裂伤，子宫损伤，穿孔，术后宫腔粘连。 4.根据术中情况定具体手术方案，中转开腹手术可能。 5.术后卵巢内膜囊肿有复发可能。 6.术后仍不孕,受孕率低及宫外孕可能。 7.如子宫肌腺瘤未明显突出于子宫表面及腔内，则不予处理，术后酌情药物治疗。 8.术中损伤周围脏器(膀胱、肠管等）致相关并发症。 9.术后出血、感染，切口延迟愈合可能。 10.术后并发症（肠梗阻、下肢静脉炎、肺炎等）。 11.术中精细、轻柔操作，仔细止血，减少对组织的损伤，避免意外出血、损伤。 12.气管插管后保持呼吸道通畅，要警惕喉水肿、分泌物堵塞气道，必要时吸痰、吸氧。 填写人： 上级医师： 日 期：2006-11-14 日 期：2006-11-14 上 海 朝 晖 医 院 住 院 病 历 姓名： 沈岚 科别： 妇科 床号：37床 住院号：1100 第 页