浙江省麻风病治愈存活者调查表.docVIP

麻风病治愈存活者随访报告卡 **病例编号：　　　　　　　　　　　　　　　**患者姓名：　　　　　　　　　　　 一、随访情况 **随访日期： 　　　　年　　月　　日　　　 **随访状态：□正常　□外迁　□死亡　□失访　□不明 二、现状调查（【随访状态】为“正常”时选择“已调查”，否则为“未调查”）：□已调查　　□未调查 （一）基本情况 联系方式：　　　　　　　　　　联系人：　　　　　　　　　　联系人是患者的：□配偶　□子 □女 □孙子女 □父母 □祖父母 □兄弟姐妹 □邻居 □远亲 □朋友 □同事 □同学 □其他 家庭人均年收入：　　　　　　（元/年） （二）个人情况 婚姻：□未婚　　　□已婚　　　□丧偶　　　□离婚　　　□其它 *居住情况：□和家人居住　　　□独居 □住麻风院（村）　 　□其它 *纳入低保：□五保户　　□城镇低保　□农村低保　□无 *生活自理：□完全自理　□部分自理　□不能自理 *劳动能力：□正常　　　□部分丧失　□完全丧失 *医疗保障：□城镇医保　□新农合　　□无医保 商业医疗保险：□有　　　　□无 *有无残疾证：□有　　　　□无 疑似复发症状：□有　　　　□无 （三）个人经济来源 低保收入：　　　　　（元/年）　　　　政府资助：　　　　　（元/年） 社会救济：　　　　　（元/年）　　　　家庭供养：　　　　　（元/年） 劳动所得：　　　　　（元/年）　　　　其它收入：　　　　　（元/年） （四）需求意愿 *居住麻风病院村（此处仅【居住情况】为非“住麻风院（村）”时填写）：□愿意　　　□不愿意 其它需求： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （五）慢性病 □高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病恶性肿瘤脑卒中重性精神疾病结核病肝炎先天畸形其他 □半脱 面瘫 □单侧 □双侧 □鞍鼻 □其他 　溃疡 1级 角膜感觉障碍 □ □ 保护性感觉障碍 □ □ 保护性感觉障碍 □ □ 2级 兔眼 □ □ 爪形手 □ □ 垂足 □ □ 睑外翻 □ □ 猿手 □ □ 皮肤皲裂、伤口 □ □ 倒睫 □ □ 垂腕 □ □ 单纯性足底溃疡 □ □ 暴露性角膜炎 □ □ 皮肤角化皲裂伤口 □ □ 复杂性足底溃疡 □ □ 虹膜睫状体炎 □ □ 手掌溃疡 □ □ 爪形趾、足缩短 □ □ 视力减退 □ □ 关节强直 □ □ 马蹄足 □ □ 失明 □ □ 手指短缩或缺失 □ □ 截肢 □ □ EHF ――――― 　 　 ――――― 　 　 ――――― 　 　 　　　 四、畸残预防（仅【随访状态】为“正常”时填写） 康复需求：□自我护理培训　□防护用具包　□换药敷料包　□防护鞋　　　□护目镜　　　□拐杖 　　　　　□轮椅　　　　　□假肢　　　　□康复训练服务　　□手术治疗　　□其它 安装假肢需求:□左大腿　　□左小腿　　□右大腿　　□右小腿 维修假肢需求:□左大腿　　□左小腿　　□右大腿　　□右小腿 手术 需求 兔眼 睑外翻 白内障 面瘫 爪形手 猿手 垂腕 垂足 截肢 溃疡清创 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 方案说明:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 五、死因调查（仅【随访状态】为“死亡”时填写） *死亡日期：　　　　年　　月　　日 *死亡原因： □自然死亡　□疾病死亡　□意外　□自杀　□他杀　□抗麻风药物不良反应 　□其它死亡原因：　　　　　　　　　 死亡原因说明： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 六、失访原因（仅【随访状态】为“失访”时填写） *失访原因：□地址搬迁　　□随访无果　　□人口失踪　　□其它原因：　　　　　　　　　　 失访情况说明： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 七、备注 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 调查单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　调查者签名：　　　　　　　　　　　　 **调查单位性质：□麻防业务负责单位　　□基层医疗单位　　□综合医院皮肤科　　 □综合医院其他科　　　□其他单位：　　　 　　 《麻风病治愈存活者随访报告卡》填写说明 本调查的对象为麻风病愈后存活病例，即在LEPMIS上