再次修改后下颌骨骨折概念.doc

下颌骨骨折临床路径 （2009．4） 一、下颌骨骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为下颌骨骨折（ICD10：S02.6） 行下颌骨骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：76.76） （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南—口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 有明确的外伤史。 临床检查存在下颌骨骨折的临床表现。 影像学检查可见明确的骨折征象。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南—口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 选择下颌骨骨折切开复位内固定术，其适应证为： 1.有外伤史，下颌骨骨折诊断明确； 2.全身情况可耐受麻醉和手术，危及生命的全身合并损伤已经得到有效处置，生命体征稳定； 3.下颌骨骨折段错位明显，咬合关系紊乱。 （四）标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：S02.6下颌骨骨折疾病编码。 2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2天。 必须检查的项目： 血尿便常规、血型、凝血功能、血生化（肝、肾功能，电解质，空腹血糖） 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 心电图； 影像学检查（颅颌面及全身影像学检查）。 其他检查视患者病情需要而定（血糖高者可行糖化血 红蛋白检查；老年及肥胖患者可行血脂系列检查） （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发「2004」285号）执行。 2.选用青霉素类或其他类抗菌药物(头孢菌素类、喹诺酮类)，预防性用药时间为术前30分钟（另可根据是否为开放性损伤以及感染的程度决定抗菌药物的选用和预防性应用的时间）。 （八）手术日为入院第3天。 1.麻醉方式：全麻或局麻。 2.手术内固定物：骨折接骨板、钉和其他类骨折内固定物（如钛钉、钛板）。 3.术中用药：青霉素类或其他类抗菌药物。 4.输血：视术中出血情况而定，一般不考虑输血。 （九）术后住院恢复5-7天。 1.必须复查的检查项目：血细胞分析及影像学检查。 2.术后选用青霉素类或其他类抗菌药物(头孢菌素类、喹诺酮类或/和抗厌氧菌药物)，用药时间根据骨折及感染程度决定。 （十）出院标准。 1.全身一般情况稳定。 2.切口I/甲（口外切口）或（和）II/甲（口内或开放性伤口）愈合。 3.咬合关系恢复。 4.影像学检查显示骨折复位固定良好。 （十一）变异及原因分析。 1.需手术治疗的下颌骨髁突骨折，下颌骨骨折合并面中部骨折，下颌骨病理性骨折不进入该路径。 2.急诊病人不进入该路径。 3.若术后出现咬合不佳、切口感染或出血等并发症时需要治疗和住院观察，导致住院时间延长。 二、下颌骨骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为下颌骨骨折（ICD-10：S02.6）行下颌骨骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：76.76） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 标准住院日：≤10天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开术前化验单、影像检查单、心电图检查单、会诊单（根据病情需要） 上级医师查房，初步确定手术方式和日期 向患者或家属交待诊疗过程和住院事项 开放性骨折按照急诊诊疗程序处理（及时清创缝合及TAT的应用等） 上级医师查房，确认治疗（手术）方案 开术前医嘱、完成术前准备 牙齿洁治（视情况而定） 术前讨论 必要时请相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 签署手术麻醉知情同意书 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 完成术前小结和上级医师查房记录 完成手术 开术后医嘱 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 术者查房 向患者/家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 口腔科护理常规 二级护理 流质饮食 临时医嘱： 血尿便常规检查、血型、凝血功能、肝肾功能、空腹血糖、感染性疾病筛查 血脂系列（视情况而定） 心电图（12岁以上患者） 超声心动图（视情况而定） 正位胸片 口腔全景片或颅面CT TAT皮试及注射（开放性骨折或伴软组织创口等） 临时医嘱： 拟明日在局麻或全醉下行下颌骨切开复位内固定术 术前6小时禁食水 术前留置尿管（视情况而定） 常规皮肤准备、口腔清洁 抗菌药物（青霉素类、头孢菌素类或喹喏酮类）（术前30分钟使用） 备血（视情况而定） 肌注阿托品针0.5mg(术前30分) 长期医嘱： 口腔科术后护理常规 全麻术后护理常规(全麻) 一级护理 禁食水6小时 临时医嘱： 心电监护（视情况而定） 持续