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干细胞植入感染医治分析(共4644字) 异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)后患者感染的临床表现常不同于免疫功能正常人群，往往起病急剧、发展迅速、病死率高，是移植后死亡的主要原因［1］。造血干细胞移植后感染一般分为造血重建前期(移植前至3周内)、造血重建后近期(3周至100d)和造血重建后远期(100d后)3个阶段，不同阶段的感染特点不同［2］，抗感染治疗应有针对性。本文主要分析造血重建后近期和远期阶段感染的经验性治疗和转归。我们以抗感染药物更换调整为节点，进而对每个节段的抗感染治疗特点及影响疗效的因素进行分析。 1资料与方法 1.1病例资料 选择2007年11月至2010年6月在我院住院治疗的感染患者。纳入标准:(1)allo-HSCT植活后;2)确证髓系植入;(3)患者具有发热等系统感染症状;(4)正规抗感染治疗≥3d。具有下列任意1项者，即剔除:(1)自体造血干细胞移植者;(2)植入失败者;(3)仅为皮肤、软组织、口腔等局部感染者;(4)抗感染＜3d;(5)治疗开始时病原学诊断已明确者。共105例入选。其中男33例，女72例。年龄11～62岁，中位年龄30岁。感染发生在移植后1～47个月，中位时间9个月。 105例患者中急性淋巴细胞白血病42例，急性髓系白血病38例(M1型3例，M2型19例，M3型1例，M4型5例，M5型6例，M6型3例，M7型2例)。急性杂合性白血病1例，慢性粒细胞性白血病17例，骨髓增生异常综合征3例，急性再生障碍性贫血2例，非霍奇金淋巴瘤1例。亲属间HLA单倍型相合移植54例，同胞全合移植48例，非血缘移植3例。感染发生时，合并急性移植物抗宿主病(GVHD)者6例，均为Ⅰ～Ⅱ度;合并慢性GVHD者53例(局限型21例，广泛型32例);无GVHD者46例。感染发生时未使用任何免疫抑制剂(包括他克莫司、环孢素A、皮质醇激素、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等)者39例，使用1种免疫抑制剂者39例，2种者22例，3种或以上者5例。上呼吸道感染17例，下呼吸道感染68例，肠道感染7例，肠道和呼吸道双部位感染者5例，感染部位不明者8例。 1.2方法 抗感染药物包括各种抗生素、抗真菌药、抗病毒药，不包括抗结核药、抗寄生虫药(不考虑剂量、用法等参数)。以抗感染药物更换调整为节点，将整个抗感染治疗过程分为若干个节段(episode)。使用2种或以上抗感染药物者，首先以广谱抗生素更换作为节点，若使用2种以上广谱抗生素，则以使用时间较长者界定;若未使用广谱抗生素，则以使用时间较长的抗感染药物界定。确定界定用抗感染药物(或称主要抗感染药物)后，其他使用3d以上的抗感染药物均作为相应节段的合并用药。合并用药覆盖多个节段时，作为每个节段的合并用药。疗效标准参照《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》。研究终点为患者治疗有效、死亡、自动出院或转院。 1.3统计学方法 采用SPSS10.0统计软件，率的比较采用χ2检验，均数之间比较采用非成组t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1各节段病例分布及抗感染药物使用时间 至少使用1个节段抗感染治疗者105例，至少使用2个节段者75例，至少3个节段者35例，抗感染节段数最多者为8个节段。 第一节段抗感染治疗中位时间为5d(3～20d)，第二节段为7d(3～19d)，第三及以后节段为7d(3～18d)。 2.2不同节段的有效率及用药特点 第一节段抗感染治疗的有效率为25.71%(27/105)，第二节段为42.67%(32/75)，第三及以后节段为37.14%(13/35)，各节段有效率差异无统计学意义(χ2=5.895，P＞0.05)。从累积有效率角度分析，第二节段抗感染治疗后累积有效率达56.19%，较第一节段有效率增加近30%，两者差异有统计学意义(χ2=20.165，P＜0.01)，但第三及以后节段治疗后累积有效率与第二节段比较，增加不明显(χ2=3.429，P＞0.05)。 有效病例的81.94%(59/72)均在前2个抗感染节段中获得。 第一节段中使用率前三位的抗感染药物是复方磺胺甲恶唑(21.90%)、左氧氟沙星(19.05%)和头孢吡肟(16.19%)，第一节段中使用1种、2种和3种及以上抗感染药物组的有效率分别为20.41%、25.71%和38.09%，使用不同种数药物组的有效率差异无统计学意义(χ2=2.407，P＞0.05)。第二节段使用率前三位的抗感染药物为斯皮仁诺(34.67%)、亚胺培南(24.00%)和复方磺胺甲恶唑(21.33%)。第三及以后节段使用率前三位的抗感染药物仍为亚胺培南(34.29%)、斯皮仁诺(31.43%)