创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识剖释.doc

创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识 医学论坛网?2014-06-16?发表评论(1人参与)?分享DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位的静脉，以下肢多见；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。 ?? ? DVT是创伤患者常见的并发症，可导致PE和血栓后综合征（PTS），严重者明显影响生活质量甚至导致死亡。创伤骨科患者伤情多种多样、分型众多，同时可能合并多种增加VTE风险的因素，其DVT发生率为5%-58%不等。因此对不同VTE风险的创伤患者有必要进行评估、筛查、诊断、个体化预防及治疗。 ?　　但目前尚无针对创伤骨科患者VTE筛查及诊断的指南。对创伤患者及时进行DVT筛查，有助于预防血栓或延缓其进展、改善患者预后及降低医疗费用。 ?　　本共识根据创伤骨科患者的临床特点，着眼于DVT的筛查和治疗，建立规范化筛查方法，帮助创伤骨科医生筛查DVT高危人群及初步处置DVT患者，而有关VTE预防相关内容请参考文献。 ?　　一、概述与流行病学特点 ?? ??1.DVT的临床表现： ?? ? DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增强；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。DVT发病后如未及时诊断和处理，可能导致患肢症状和体征逐渐加重，严重者可诱发休克甚至导致静脉性坏疽。 ?　　静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。下肢近端（胭静脉或近侧部位）DVT是PE血栓栓子的主要来源。 ?? ??2.DVT的流行病学特点：创伤骨科患者DVT发生率高，但不同部位创伤DVT发生率差异显著。 ?? ? 8项前瞻性研究表明，静脉造影证实髋部骨折术后总DVT发生率高达50%，近端DVT发生率约为27%。亚洲一项由7个国家19个骨科中心完成的前瞻性流行病学研究表明，髋部骨折术后总DVT发生率为42.0%，近端DVT发生率为7.2%。Goel等报告的膝关节以远单发骨折术后DVT发生率为10.5%（25/238）。 ?　　绝大多数VTE是无明显临床症状的，Knudson等报告76%的多发创伤患者的DVT并无典型临床症状，Swann和Black报告85%的创伤患者DVT是无典型临床症状的，因此2/3以上的VTE患者被漏诊。 ?　　二、危险因素 ?　　静脉血栓形成的三要素为静脉损伤、静脉血流瘀滞以及血液高凝状态，这三方面危险因素常同时存在于创伤患者。 ?　　首先，创伤尤其是骨折，可直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激；其次，制动、卧床、瘫痪以及出血性休克容易导致静脉血流瘀滞；最后，血液高凝几乎从患者伤后即刻开始，甚至持续整个围手术期。因此，创伤骨科患者是VTE发生的高危人群。下面简述常见的危险因素： ?? ??1.骨科大手术：下肢骨科手术发生VTE的风险非常高。未进行抗凝治疗的骨科大手术患者术后7-14d的DVT发生率为40%-60%，即使在常规抗凝治疗下，术后3个月内症状性DVT发生率仍高达1.3%-10.0%。骨科大手术后VTE主要发生在出院后，血栓风险将持续至术后3个月。 ?? ??2.脊柱骨折和脊髓损伤：脊髓损伤合并瘫痪患者3个月内DVT发生率为38%，PE发生率为5%。创伤后2周内的发生风险最高，3个月后则极少发生致命性PE。对于瘫痪患者3个月后症状性PE减少的机制尚不明确，可能与长期瘫痪引起的一系列变化有关，如下肢肌肉逐渐萎缩、陈旧性血栓机化致深静脉完全闭塞等。 ?? ??3.骨盆、髋部和长骨骨折：髋部骨折是最早被关注的VTE高危因素，1959年一项髋部骨折的随机对照试验显示，药物抗凝可以将PE的死亡率从10%降至0。骨盆和股骨骨折的患者同样被证实为VTE的高危人群。胫骨骨折后使用石膏固定患者发生VTE风险明显升高，研究显示其总VTE发生率为45%，其中约1/3为症状性VTE。 ?? ??4.多发性创伤：Geerts等报告多发伤患者DVT的发生率为47%，其中近端DVT为12%。主要创伤部位在下肢或骨盆的患者DVT发生率高达56%，主要创伤部位在颅面部、胸部或腹部的患者DVT发生率也高达40%。 ?? ??5.恶性肿瘤：恶性肿瘤患者VTE的风险较非肿瘤患者高2-3倍。恶性肿瘤患者常同时合并其他危险因素，如高龄、化疗、卧床等，因此VTE风险增高是因恶性肿瘤自身还是因为合并其他危险因素尚不明确。乳腺、肺脏、颅脑、骨盆、结直肠、胰腺、胃肠道等部位的恶性肿瘤发生VTE的风险较高[风险比（odds ratio，OR）：2-3]。接受全身性化疗的恶性肿瘤患者VTE风险更高（OR：2-6）。 ?? ??6.心力衰竭或呼吸衰竭：心力衰竭或呼吸衰竭患者发生VTE的风险较高，流行病学研究显示Ⅲ级或Ⅳ级心力衰竭的患者中15%-16%容易发生VTE。 ??