十组RCA运用PDCA循环法防止患者自杀.pptVIP

运用根本原因分析法（RCA）防止肿瘤患者自杀 第十小组 汇报人 罗灏 2014.6.20 小组成员 组长：罗 灏 指导老师：陈晓红 王吉善 小组成员：赵亚芸 徐凤林 李 越 张 桥 龚国富 吴建伟 李 跃 李 丽 研究背景 某医院呼吸科一老年女性患者，因晚期肺癌住院1周，夜间无陪伴，某日凌晨1点，被保安发现坠于病房1楼天井处，警方调查后确认系自杀。 为避免类似事件再次发生，医院成立专门小组运用PDCA循环理念,发现此次跳楼事件中存在的缺陷并予以解决。 SAC风险评估—严重度评估准则 严重度分析（SAC） 1.病人死亡 2.1~2年一次 3.造成较大的社会影响、扰乱医院工作秩序、严重度级数：SAC=1级 4.进行RCA分析 一、计划拟定（P） RCA前的准备： 成立RCA小组，组成人员：质管科、护理部、医疗部、人力资源部、呼吸科、肿瘤科医师。 确认问题： 一、计划拟定（P） 二、资料收集（P） 以时间为轴，运用追踪法（各由2人完成）： 收集相关制度和流程：住院、病人观察、风险评估及处理、病人走失、发现病人死亡的处理； 收集文书及工作痕迹：病历记录、护理记录、相关护理人员培训记录和护理人员责任分配情况； 进行访谈：主管医师、责任护士、病人入院时当班的护理人员、病人自杀时当班的护理