移植血管搭桥造瘘术.docVIP

移植血管搭桥造瘘术 （一）适应证和禁忌证 1、适应证 （1） 上肢血管纤细不能制作自体内瘘。 （2） 由于反复制作内瘘使上肢动静脉血管耗竭。 （3） 由于糖尿病、周围血管病、银屑病等使上肢自身血管严重破坏。 （4） 原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥。 2、绝对禁忌证四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响。 3、相对禁忌证同自体动静脉内瘘成形术 （二）术者资质和手术环境同自体动静脉内瘘成形术 1、术者资质经过相关专科培训、达到熟练操作的医生才可独立实施手术。 2、手术环境手术需在符合卫生管理部门要求的手术室中进行。 （三）移植血管材料 1、自体血管主要是大隐静脉。由于取材较方便，无抗原性，口径较合适，目前临床仍较常用。 2、同种异体血管尸体大隐静脉、股动脉、脾动脉、肱动脉以及胎盘脐静脉等，由于取材较困难等，应用越来越少。 3、异种血管主要是牛颈动脉。取材较易，但抗原性强，处理工序复杂，价格昂贵，因此，目前较少应用。 4、人造血管主要是聚四氟乙烯（PTFE）人造血管。取材容易，形状及口径容易控制，生物相容性好、容易穿刺，是目前应用最广泛的人工血管。 （四）手术方法 1、术前检查 （1） 患者准备通过物理检查及血管彩超检查上肢血管（必要时进行血管造影），选择拟做吻合的动静脉，动静脉内径应不小于3mm ，决定手术方式。做胸片、心电图及超声心动图了解患者心功能，存在心功能不全应予以改善；抽血检查患者凝血状态；手术前1小时预防性使用抗生素。 （2） 移植血管选择自体血管移植多选择大隐静脉，取材前应做血管的相关检查，如血管超声等了解拟取大隐静脉的情况，明确没有曲张、硬化、闭塞等病变。人造血管一般选用直径6mm 的人造血管，根据患者年龄与自身血管条件做适当调整。目前市场上常用的人造血管有：美国戈尔公司Core-Tex 人造血管、美国巴德（BARD）公司Impra人造血管、德国贝朗（BRAUN）及美国百特（BAXTER）人造血管等。 （3）吻合的配对动静脉多采用上肢血管。肱动脉与头静脉或贵要静脉、正中静脉、肱静脉（前臂襻式最为常用，成功率高，并发症少，使用方便。其次为桡动脉根部与贵要静脉或正中静脉、头静脉（前臂襻式），其它术式临床应用50较少。 2、手术步骤 （1）移植血管处理 1）自体血管处理： ① 患者去仰卧位，下肢外展，常规备皮后用龙胆紫或画线笔标记处大隐静脉走行，消毒、铺巾。 ② 1%利多卡因局部麻醉后，在卵圆窝部做一小切口，游离大隐静脉。根据需用血管长短，于大隐静脉走行方向做纵行切口或若干小切口，将大隐静脉进一步游离，结扎并切断附近的小分支，完全游离所需大隐静脉后，结扎并切断大隐静脉近心端和远心端，取出大隐静脉，用40mg/dl肝素盐水反复冲洗，记清大隐静脉近心端及远心端，然后放入生理盐水中备用。 ③ 仔细止血后，缝合皮下组织及皮肤。 2）人造血管处理：人造血管从包装袋中取出即可直接使用，可不用肝素盐水灌洗，以便减少血流贯通后的血清渗出。 （2）移植步骤： 1）麻醉选择根据手术部位可选用臂丛阻滞麻醉、局部浸润麻醉、腰麻（下肢手术）和全麻等。前臂和上臂移植血管内瘘可以采用局部麻醉。 2）切口设计根据血管移植术式和拟做吻合的动静脉位置选择皮肤切口，通常可做一个或多个，切口形状和长度则应根据静脉的走行、皮下隧道的位置及形状来选择。跨肘窝部位的移植血管搭桥内瘘必须考虑弯曲肘部对血管的影响。 3）游离血管钝性分离皮下组织，分别暴露和游离一段长2～3cm拟吻合的动静脉。 4）皮下隧道用皮下隧道器做襻式（U形）或直桥式（J形）皮下隧道，深浅要适中，过深不易穿刺，过浅可发生局部感染和局部皮肤坏死，移植血管穿过隧道时应避免扭曲、成角和受压。 5）冲洗血管腔将游离好的动静脉用血管夹分别阻断其血流，如为端侧吻合在血管壁上做一纵向切口，长度与移植血管直径相当，端端吻合（仅限于桡动脉远心端）则拟吻合血管远端结扎切断，以0.1%～0.2%肝素盐水反复冲洗动静脉管腔。 6）吻合血管修建移植血管两端，采用6-0无损伤缝合线与自体动静脉连续或间断吻合，注意先吻合静脉端后吻合动脉端。吻合结束前用肝素盐水冲洗并填充管腔。 7）开放血流一般先开放动脉端血管夹，待移植血管内空气有静脉端吻合口针眼排除后再开放静脉血流，若有局部渗血，轻压止血。有活动性喷血点应补针。若针眼或局部组织渗血难以压迫止血时，可使用医用生物蛋白胶止血。用手触摸吻合口，可触及血管震颤。 8）皮肤，轻压包扎，一般不需要放置引流条。 3、术后医嘱 术后常规使用抗生素3～10天（自体移植血管3～7天，人造血管7～10天），术后常规口服双嘧达莫或肠溶阿司匹林抗凝治疗，对于高凝状态患者，也可每12～24小时皮下注射低分子肝素。抬高术侧肢体，避免压迫，人造血管一般4