临床路径(示例).doc

输尿管结石（简单）临床路径 一、适用对象。 第一诊断输尿管结石（ICD-10：N20.100） 行输尿管镜下钬激光碎石术(ICD-9-CM-3：56.2004) 二、诊断依据。 《泌尿外科疾病诊疗指南（第2版）》(医学卫生出版社) （一）症状和体征：腰痛、恶心、呕吐及尿频等，可有患侧肾区扣痛阳性等； （二）辅助检查：尿液常规检查、泌尿系超声、KUB、KUB+IVP及腹部CT。 三、治疗方案的选择。 根据《泌尿外科疾病诊疗指南（第2版）》(医学卫生出版社) （一）一般治疗：包括多饮水、解除输尿管痉挛，口服排石药物等。 （二）手术治疗：输尿管镜下钬激光碎石术。 四、标准住院日为1-3天。 五、进入路径标准。 （一）第一诊断必须符合输尿管结石（ICD-10：N20.100）疾病编码。 （二）输尿管中下段结石，结石引起梗阻，直径＞0.8cm； （三）输尿管结石经排石及体外超声波碎石术后无效； （四）输尿管结石远端合并梗阻者； （五）输尿管结石引起严重肾绞痛，保守治疗无明显缓解 以上情况可以进入路径。 六、术前准备（术前评估）1天。 （一）必需的检查项目： 1.血常规、尿常规； 2.肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； 3.心电图、胸部X线平片。 4.肺功能，超声心动（老年人及既往有相关病史者）。 （二）必要时行泌尿系彩超、尿路平片+静脉肾盂造影、腹部CT等。 七、预防性抗菌药物选择与使用时机。 （一）预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第一、二代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 推荐五水头孢唑林钠肌内或静脉注射： 1.成人：一次0.5-1g,一日2-4次；严重感染可增加至一日6g,分2-4次静脉给予； 2.儿童：平均一日50-100mg/kg,分2-3次给予； 3.肾功能减退者的肌酐清除率大于50ml/分时，仍可按正常剂量给药。肌酐清除率为20～50ml/分时，每8小时0.5g；肌酐清除率为11～34ml/分时，每12小时0.25g；肌酐清除率小于10ml/分时，每18～24小时0.25g。所有不同程度肾功能减退者的首次剂量为0.5g。 4.对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； 5.使用本药前须进行皮试。 （二）预防性使用抗菌药物，总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 八、手术日为入院第一天。 （一）麻醉方式：椎管内麻醉； （二）手术置入物：弗雷氏尿管（16#双腔）； （三）术中用药：麻醉常规用药术。 九、术后住院恢复1-3天。 （一）连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者，术后去枕平卧、禁食水6小时，补液治疗；术后6小时可下床活动，可进流食。 （二）必须复查的检查项目：尿路平片，尿常规，余根据患者具体情况安排； （三）术后用药：抗生素选用第一、二代头孢菌素，用药时间为24-48小时。 （四）术后异常反应处理： 1.疼痛处理：酌情选用镇静药、止痛药等； 2.术后血尿给予多饮水等对症处理。 十、出院标准。 （一）尿路平片显示双J管位置较好； （二）拔出尿管后排尿正常； （三）无需住院处理的并发症和/或合并症。 十一、变异及原因分析。 （一）术前检查： 1.严重的泌尿系感染，需要控制感染后再行手术治疗； 2.结石伴有发热，必须控制体温后再行手术治疗，如梗阻严重或伴有梗阻性肾病，可行肾盂穿刺引流术。 （二）输尿管镜钬激光碎石一般作为首选的治疗方法，但是结石直径较大，结石上端输尿管扩张明显或全身情况较差，可以考虑其他如切开取石术（包括腹腔镜下输尿管切开取石术）等其他手术方式。 （三）重视术后随访，术后1月左右门诊膀胱镜下拔出双J管。 — 1 —