肾活检第8版.docVIP

肾穿刺活体组织检查术（8版诊断书） 肾穿刺活体组织检查（肾活检，renal biopsy）术是诊断肾脏疾病尤其是肾小球疾病必不可少的重要方法，为临床医师提供病理学诊断依据，对确定诊断、指导治疗及评估预后均有重要意义。肾活检方法有开放性肾活检、腹腔镜肾活检、经皮肾穿刺肾活检、经尿道肾活检等。 【适应症】 1.原发性肾小球疾病 （1）.急性肾炎综合征伴肾功能急剧下降，怀疑急进性肾炎或治疗后病情未见缓解。 （2）.原发性肾病综合征。 （3）.无症状性血尿。 （4）.无症状性蛋白尿，持续性尿蛋白＞1g/d。 2.继发性肾脏病 临床上怀疑但不能确诊或为明确病理诊断、指导治疗、判断预后可以行肾活检，如狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样病变等。 3.疑为遗传性家族性的肾小球疾病（Alport综合征、薄基底膜病、Fabry病等） 4.急性肾衰竭 病因不明或肾功能恢复迟缓及早行肾活检，以便于指导治疗。 5.缓慢进展的肾小管、肾间质疾病。 6.移植肾疾病 （1）.原发病再次导致移植肾发病 （2）.移植肾肾功能下降。 （3）.移植肾排斥反应。 （4）.环孢素等抗排斥反应药物引起的肾毒性损害。 7.重复肾活检 在一些肾脏病的发展和治疗过程中，其病理表现会发生变化，重复肾活检对于判断治疗效果、疾病预后以及调整治疗方案有着较大意义。 【禁忌症】 1.绝对禁忌症：孤立肾，精神病不能配合者，严重高血压无法控制的，有明显出血倾向者，固缩肾。 2.相对禁忌症： （1）.泌尿系感染：如肾盂肾炎、结核、肾盂积脓、肾周围脓肿等； （2）.肾脏恶性肿瘤或大动脉瘤； （3）.多囊肾或肾多发性囊肿； （4）.肾位置不佳，游离肾； （5）.慢性肾衰竭，虽然原发病不一，但发展到肾衰竭期则肾脏病理基本一致，可以不穿刺。如慢性肾衰时肾体积不大，可以不穿刺。基础肾功能尚可，肾功能损害存在可逆因素时可以穿刺。 （6）.过度肥胖、大量腹水、妊娠等不宜穿刺。 （7）.严重心衰、贫血、休克、低血容量及年迈者不宜穿刺。 【穿刺方法】 1.穿刺针：一类为负压吸引穿刺针：如Menghini和Turkey穿刺针；另类为切割针：主要有Vimsilwerman分叶针和Tru-Cut槽形切割针。Tru-Cut槽形切割针主要有两部分组成：一部分为带有凹槽的针芯；另一部分为紧包在针芯外面的套管针，该套管针尖端也呈斜面，边缘锐利，斜面方向和针芯斜面方向相反。Tru-Cut槽形切割针切割肾组织主要分为两步进行，一步是针芯刺入肾实质，另一步是套管切割肾组织。目前多用全身自动活检枪，在一瞬间完成两步动作，大大的简化了操作过程，提高了成功率，减少了并发症。常用穿刺针的规格为16GX（15-20）cm。 2.穿刺点的选择 经皮肾穿刺的穿刺点一般选择在肾下极稍偏外侧，此处能最大限度地避开肾门附近的大血管以及肾盂肾盏，减少肾穿刺后并发症的发生；另外此处肾皮质较多，能保证取材满意。 3.穿刺的定位和引导 目前大多采用B型超声引导肾穿刺。这种方法采用扇形穿刺探头引导，对穿刺针的方向、深度及所到达的位置进行实时超声监控，大大的提高了穿刺的成功率和安全性。穿刺针沿扇形穿刺探头进针时，在屏幕上可清楚地看到穿刺针到达的部位，不需要在体表标记进针点，也不需要测量肾脏到皮肤的距离。 4.穿刺的步骤 （1）.超声探头提前用甲醛熏蒸消毒。 （2）.患者取俯卧位，腹部肾区相应位置垫以10-16cm长步垫，使肾脏紧贴腹壁，避免穿刺时滑动移位。 （3）.常规消毒局部皮肤，术者消毒局部皮肤，术者戴无菌手套。铺无菌洞巾，2%利多卡因作穿刺点局麻用。 （4）.选择好穿刺的肾脏和进针点后，在B超监视下沿穿刺针进针方向局麻皮肤及皮下组织。 （5）.用尖刀片切开穿刺点皮肤一个小口，将穿刺针刺入，在B超监视下缓慢进针，看到针尖部分已经快要接触到肾脏被膜时，嘱患者憋气并尽可能向下顶住肾脏，使之不能再向下移动，然后开始穿刺取材。注意在患者憋住气并保持肾脏不移动之前，一定不要将穿刺针刺入肾被膜或肾实质，以免划伤肾脏。不论用哪种穿刺针，穿刺取材的瞬间要迅速果断，尽量减少穿刺针在肾实质内停留的时间。 （6）.穿刺取出的组织最好先观察判断有无肾小球，如穿刺取材不满意时，可以在同侧肾脏重复穿刺。一般来讲，Tru-Cut穿刺针能允许穿刺次数不超过6次。切忌一侧肾脏取材不满意后立即改为另一侧肾脏。 （7）.穿刺完毕，加压压迫穿刺点5分钟以上。 5.标本的分割与处理 肾脏病理应包括光镜、免疫荧光和电镜检查，所得标本应有足够的体积，以超过12mm为好。对标本分割和保存有不同要求：电镜：切割至2mm大小，用2%-4%戊二醛固定，4℃保存；免疫荧光：切割至4mm大小，用生理盐水，-20℃保存；光镜：其余全部标本放入10%甲醛固定液内做光镜检查。 【注意事项】 1.术前准备 训练患者呼吸屏气