严重脓毒症导致急性肺损伤病人自发利尿现象的观察分析.pptVIP

严重脓毒症导致急性肺损伤病人自发利尿现象的观察分析 薛晓艳 北京大学人民医院急诊科 背景 严重脓毒症和脓毒症休克是我们面临的严峻挑战 严重脓毒症导致器官低灌注, 引起的器官功能不全中尤以呼吸功能受损（ALI/ARDS）最常见。 背景 针对严重脓毒症以及脓毒症休克的指南,其中包括对急性肺损伤ARDS的处理建议，并强调早期治疗。 这就需要我们去仔细观察病情、把握治疗时机，在实践中不断总结经验、提高诊治水平。 背景 我们在治疗严重脓毒症所致急性肺损伤过程中，发现部分患者治疗过程中发生明显的自发利尿现象，然后病情迅速好转。 我们总结3年间我院急诊监护收治的严重脓毒症所致ALI病人临床资料，分析对比发生自发利尿病人与其它病人的不同点，以便探讨这一现象的发生机制和发展过程 研究对象 研究对象为2006-05-01至2009-04-30共3年间我院急诊监护病房收治的严重脓毒症导致ALI患者。 ALI的诊断标准为：呼吸频数、氧合指数小于300mmHg、Ｘ线双肺浸润影、排除心源性肺水肿。 排除标准包括：ICU住院时间不足72小时的患者 研究方法 观察入选患者治疗期间的生命体征, 化验检查结果, 计算APACHE Ⅱ 记录患者治疗过程中体温变化、氧合指数变化、出入量变化、利尿剂应用情况以及患者转归（包括并发症情况） 判断标准 自发性利尿标准：患者治疗过程中入液量不变的情况下，未加利尿剂或在和以往相同利尿剂情况下尿量较前一日增加500mL以上，而且持续３天以上。 把发生自发性利尿的患者称为自发利尿组，未发生自发性利尿的患者称为非自发利尿组。 分析两组患者基本情况以及临床转归的差异。 一般结果 三年间我院急诊监护病房共收治严重脓毒症合并ALI患者109例，排除入住ICU不足24小时死亡患者6例，余103例为合格入选患者。 平均年龄（60.5±23.6）岁（年龄范围：21-95岁），平均APACHEⅡ评分为19.6±4.3；平均住ICU时间（14.2±9.6）d；31人死亡，ICU病死率30.1%。 严重脓毒症病因 76.7%（79例）是由下呼吸道感染引发 4.9%（5例）是由中枢神经系统感染引起 5.8%(6例)由腹腔和胃肠道感染引起 泌尿系感染2.9%（3例） 其余9.7%（10例）患者存在脓毒症表现，但未能明确感染灶。 自发性利尿现象 本组患者中41例出现自发利尿现象，占39.8 % 发生自发利尿的患者，平均年龄（48.5±18.1）岁，12例为有创机械通气患者，在上机后（4.2±1.2）d 出现，其余29例患者自发利尿现象发生在入ICU （5.8±1.8）d。 2例AKI患者经过血滤以及其它治疗很快尿量增加，持续3d以上，归入自发利尿组 自发利尿患者利尿前后相关指标的比较 自发利尿组病人与其它病人比较 自发利尿组病人与其它两组病人比较 讨论 我们在治疗严重脓毒症所致成人ALI患者中，观察到：有近40%ALI患者发生自发性利尿（无论有创通气还是无创通气），随后病情迅速好转 而且发生自发利尿患者全部存活，未发生自发利尿患者病死率为50%，说明在研究和评估疗效以及调整治疗策略时不能不考虑这个重要的临床现象。 讨论 检索文献显示: 80年代国外有学者报道早产儿呼吸窘迫综合征存活患儿会发生自发性利尿现象，同时伴随氧合指数以及呼吸功能的改善 90年代国内学者的研究也有类似发现，并认为自发性利尿的出现预示肺功能的改善，可作为撤离呼吸机的指标，提示良好的预后。 自发性利尿 自发性利尿也有文献称为液体负平衡，可见于多种危重症 2000年, Alsous 等人的研究在Chest发表,提出脓毒症休克患者出现液体负平衡者住ICU时间、总住院时间明显缩短，死亡率也较对照组低, 预后较好 2004年方力争等人发现重症胰腺炎患者10 d 内出现液体负平衡者MODS的发病率明显降低，总住院时间明显缩短，死亡率也较对照组低,因此,认为10 d 内是否出现液体负平衡可作为SAP 预后评估的一个良好指标。 在严重创伤以及因COPD等疾病进行机械通气的患者中也得出类似的结论: 液体负平衡是预后良好的征兆。 发生机制 严重脓毒症或创伤等因素引发机体细胞因子大量释放激发全身炎症反应，导致毛细血管渗漏综合征 结果是血管内胶体渗透压下降，而组织间胶体渗透压增加，血管外液增多，组织水肿，血管外肺水增加、氧合指数下降，而有效血容量减少、肾脏灌注减少，临床表现为入量多于出量，即液体正平衡 发生机制 经过恰当治疗，尤其是恰当的抗生素治疗，感染得到有效控制，全身炎症反应减轻，毛细血管通透性增高现象逐步纠正，血容量恢复 有效血容量增加、肾脏灌注增加，可以通过自身调节自动排除以前组织潴留的水分，出现自发性利尿，即液体负平衡。同时肺间质水肿减轻、血管外肺水减少、氧合指数升高。 结论