健康评估（张雅丽）第十一章 健康评估记录.pptVIP

《案例与思考》 根据上述病例书写一份完整的入院健康评估单 制订出护理计划，拟订预期目标、制订护理措施、效果评价的完整记录 制订相关健康教育计划 全国高职高专护理专业“理实一体化”系列教材 978-7-04-031351-2 护理学基础 桑未心 978-7-04-031354-3 健康评估 张雅丽 978-7-04-031347-5 内科护理学 陈淑英 978-7-04-031346-8 外科护理学 蒋红 978-7-04-031352-9 妇产科护理学 丁焱 978-7-04-031353-6 儿科护理学 张玉侠 978-7-04-031345-1 眼耳鼻喉科护理 席淑新 978-7-04-031350-5 急救护理学 许方蕾 978-7-04-031348-2 老年护理学 程云 978-7-04-031349-9 精神科护理学 孙克莎 978-7-04-031342-0 中医护理学 周文琴 978-7-04-031344-4 中药护理学 张雅丽 书目信息 《健康评估》 第十一章 健康评估记录(护理病历书写) 教学目标 掌握健康评估记录的的定义及重要性 掌握健康评估记录的基本要求 熟悉健康评估记录的内容及方法 概念 护理病历是护理人员为护理对象解决健康问题、提供护理服务全过程的记录。 完整的护理病历是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标、护理措施、及其效果评价等活动的系统记录。 第一节 记录的基本要求 基本要求 内容真实、客观完整 描述精练、用词准确 按规定格式并及时书写 书写工整、清晰全面 第二节 护理病历的格式与内容 患者入院健康评估表 为健康评估记录首页，是在患者入院时收集资料的基础上，对患者的健康状况经过客观分析整理后所做地一种总结性记录 内容：患者一般资料、通过护理体检获得的生理-心理-社会资料、入院健康教育内容、护理诊断 要求护士在当班完成 常用的入院健康评估模式 患者入院健康评估表（一） 患者入院健康评估表（二） 患者入院健康评估（一） 一般资料：职业、文化程度、民族、 出生地、 婚姻状况、 宗教信仰、工作单位、家庭地址、联系人（与患者关系）、联系电话、过去史、过敏史、入院方式、入院医疗诊断等 身体心理评估：生命体征、身高、体重、精神状态、形体、神志意识、声音言语、皮肤、寒热、咳嗽、呼吸、气味、饮食、二便、睡眠、情绪、感知、对疾病认知、自理能力，女性经产史等 家庭社会：家庭情况、夫妻关系、人际关系、社会支持 入院健康教育对象与内容 主要护理诊断 患者入院健康评估（二） 一般资料：职业、文化程度、民族、 出生地、 婚姻状况、 宗教信仰、工作单位、家庭地址、联系人（与患者关系）、联系电话、过去史、过敏史、入院方式、入院医疗诊断等 身体心理评估：生命体征、精神状态、呼吸、皮肤、寒热、咳嗽等 功能性健康型态评估：健康感知-健康管理型态、营养－代谢型态、排泄型态、活动－运动型态、睡眠－休息型态、认知－感知型态、自我感知－自我概念型态、角色－关系型态、性－生殖型态、应对－应激耐受型态、价值－信念型态 家庭社会：家庭情况、夫妻关系、人际关系、社会支持 入院健康教育对象与内容 主要护理诊断 护理计划单 病区 床号 姓名 住院号 诊断 日期 护理诊断/合作性问题 预期目标 护理措施 签名 停止时间 效果评价 签名 计划护理单的书写要求 计划护理单是护理人员为患者在住院期间所制定的个体化的护理计划及效果评价的全面系统的记录 内容:确立护理诊断/合作性问题的时间、名称、预期目标、护理措施、停止时间、效果评价 通过计划护理单可了解患者在整个住院期间存在的所有问题、需在出院后进一步采取的措施 计划护理可根据患者的情况随时修订 计划护理书写注意事项（一） 选择预期目标的注意点 切合实际 确定达到目标的日期 所选的预期目标需经患者和（或）其主要照顾者同意 一个护理诊断有时可选择多个预期目标 计划护理书写注意事项（二） 选择护理措施的注意点 要结合患者实际情况具有可行性 尊重患者的风俗习惯、信仰与价值观 根据病情具有安全性 计划护理书写注意事项（三） 选择效果评价的注意点 根据本单位的医疗水平、护理水平、护理资源的实际情况 根据患者实际能力 对照预期目标 如实选择 患者住院期间健康状况及护理过程的全面