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南京师范大学教职工重大疾病医疗费用互助会退会申请 南京师范大学教职工重大疾病医疗费用互助会： 本人自愿退出南京师范大学教职工重大疾病医疗费用互助会。 姓　名 （本人签名） 性　别 本人身份 （在职或退休） 出生年月 申请时间 经办人 分工会主席 单位意见 　　　　　　　　　　　 单位负责人： 盖　章： 　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 互助会意见 同意从　　　年　　月　　日 开始停扣互助会会费 　　　　　　　　　　　　　　　　　签　章： 　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日