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处方药转换非处方药申请表 受理编号： 申请药品名称（通用名）： 规格： 申报分类： 批准文号： 申报单位（加盖公章）： 地址： 邮编： 联系人： 电话： 传真： 电子信箱： 药品名称 痛用名： 英文名： 剂型 规格 处方 组成 原批准适应证（功能与主治） 拟申请适应证（功能与主治） 原批准用法与用量 拟申请用法与用量 （盖章） 年 月 日 省局初申请意见