如何填写纽约州下列申请表.PDFVIP

PUB-1301 Statewide CH (Rev. 7/16) 如何填寫 紐約州下列申請表： ? 公共援助 ? 托兒補助，放棄公共援助 ? 輔助營養援助計畫 ? 醫療補助和輔助營養援助計畫 ? 醫療補助和公共援助 ? 服務，包括寄養 ? 托兒補助 ? 僅緊急援助 PUB-1301 Statewide CH (Rev. 7/16) 第 1頁 如您是盲人或有嚴重視障並需要替代格式的申請表或說明書，則可向 社會服務區申請。可申請下列替代格式： ? 大字體印刷件； ? 資料格式（可使用螢幕讀取器存取的電子檔案）； ? 音訊格式（說明書或申請問題的音訊稿）；及 ? 盲文，如您確信任何其他替代格式皆無法對您同樣有效。 可從 或 下載大字體印刷、資料 格式和音訊格式的申請表和說明書。 請注意，申請表的音訊格式和 盲文格式僅用於提供資訊目的。如需申請，必須提交書面、非替代格 式的申請表。 如您患有任何殘疾，導致無法填寫該表格及/或等待面試，請通知當 地 SSD。SSD將會竭盡所能地提供合理建議來解決您的問題。 如需要其他便利服務或需要其他幫助來填寫申請表，請聯絡 SSD。 我們致力於以專業和尊敬的方式為您提供協助與支援。 PUB-1301 Statewide CH (Rev. 7/16) 第 2頁 填寫申請表說明 每當在申請表上看到「公共援助」或「PA」時，這表示「家庭援助」和/或「安全網援助」。我們稱這兩項 計畫為「公共援助」。制定 PA及其他計畫旨在為需要幫助的人士提供臨時援助，而您可使用該申請表來進 行申請。些許計畫有領取援助時間限制，因此儘快達到自食其力是十分重要的。SSD 會協助您達到這一目 標。為了能夠提供幫助，我們必須瞭解您的身份及您的需求。這便是請您填寫申請表的原因。 作為申請流程的一部份，SSD 將會要求您提供和驗證有關您本人及您代為申請的其他人士的資訊。這些說 明書的末尾會列出檔要求，說明瞭您需要提供的資訊及能夠驗證該等資訊的文件種類。例如，為證明您的 身份，您可以提供帶照片的身份證件、駕照、美國護照、歸化證明、醫院或醫師記錄，或領養文件。另 外，SSD將會在申請流程中對您進行面試。如可能，SSD將會對多項計畫進行統一面試。 為幫助您，申請書和說明書依照不同部份進行了編號。填寫申請表時，請記住： ? 請用正楷清楚填寫。 ? 請勿填寫灰色陰影區域。 ? 務必填妥所有適用於您代為申請之人士的部份。 ? 始終使用合法的姓名，除非另行指明。 ? 如您代表其他人申請，請提供此人的資訊，而非您自己的。確保您自己和您所代表的人士都在申請表 的最後一頁上簽名。 ? 如您不確定如何填寫此申請表的任何部份，請向 SSD求助。 除 LDSS-2921:「紐約州特定福利與服務申請表」之外，確保您還從 SSD或 獲得下列資 訊手冊的複本： ? LDSS-4148A：「第 1冊：申請人權利與責任須知」 ? LDSS-4148B：「第 2冊：社會服務計畫須知」 ? 第 1冊 LDSS-4148A和第 2冊 LDSS-4148B的補充材料：「醫療補助計畫的重大變更」 ? LDSS-4148C：「第 3冊：緊急情況須知」 PUB-1301 Statewide CH (Rev. 7/16) 第 3頁 申請表第 1頁 如您是盲人或有嚴重視障，則可以選擇接收您所申請/參加的計畫的替代格式通知。可用的替代格式包括： 大字體印刷件，資料光碟，音訊光碟，或盲文，如您確信任何其他替代格式皆無法對您同樣有效。 如您是盲人或有嚴重視障，則是否願意接收替代格式的書面通知？如您是盲人或有嚴重視障，則可以勾選 ( ? )「是」或「否」，指出您是否願意接收您所申請/參加的計畫的替代格式通知。 如是，請勾選您希望的格式類型：如您是盲人或有嚴重視障並想要接收您所申請/參加的計畫的替代格式通 知，則可以勾選( ? )您喜歡的格式類型：大字體印刷件，資料光碟，音訊光碟，或盲文。如您確信任何其他 替代格式皆無法對您如盲文般有效，則可選擇盲文作為替代格式。 如您需要其他便利服務或需要其他幫助來填寫申請表，請聯絡 SSD。 申請表第 2頁 第 1部份：勾選您或任何家庭成員正在申請的每項計畫 勾選( ? )您或任何家庭成員想要申請的每項計畫。醫療補助中包括醫療補助、殘障工作人士自購醫療補助， 及家庭生育規劃福利計畫。當您在申請表上看到「M