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山东省老年医学研究会帕金森病及运动障碍疾病 专业委员会委员推荐、入会申请表 编号： 姓 名 性别 出生年月 贴 照 片 处 民 族 籍贯 政治面貌 最高学历 入会时间 职称职务 会内职务 工作单位 所在科室 研究方向 通讯地址 邮政编码 联系电话* E- mail 个 人 简 介 单位推荐意见 推荐单位盖章： 201 年 月 日 学会意见 学会盖章： 201 年 月 日 备注 本表可到/下载，填好后请寄山东省老年医学研究会，地址：250012 济南市历下区文化西路107号山东大学齐鲁医院657信箱 刘德山教授收。联系电话请务必将电子版汇总表发送至sdsasg_pjs@163.com 1