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新乡市城镇居民基本医疗保险特殊疾病申请 姓名 性别 年龄 身份证号 家庭住址 区 办事处 社区 联系电话 申请病种 病情摘要 副主任医师以上人员签字： 年 月 日 定点医疗机构审核意见： 医保办主任签名： 年 月 日 专业组专家意见： 签 名： 年 月 日