淄博市城镇居民基本医疗保险参保登记表.docVIP

淄博市城镇居民基本医疗保险参保登记表 区 办事处（镇、乡） 社区 户口本编号： 户主姓名： 户籍所在地: 派出所 户籍性质： 邮政编码： 通讯地址： 联系电话： 户籍人口数 人 应参保人数 人 身份证号 姓名 性别 人员类别 民族 文化程度 参保情况 填表或代办人： 医疗机构经办人： 复核人： 年 月 日 说明：一、人员类别：一般居民、低保一般居民