温州市医疗保险伽玛刀治疗审核单.docVIP

温州市医疗保险伽玛刀治疗审核单 填表时间： 年 月 日 姓 名 人员编码 原就诊医院 转诊医院 病情概要（请对照备注填写）： 医生印章： 年 月 日 医院医保办意见： 盖章 年 月 日 医保经办机构意见： 经办人： 审核人： 分管领导： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 备注：1、限以下适应症之一： （1）颅内直径≤3cm的功能区原发性肿瘤：A.手术难以切除或有手术禁忌； B.经普通放疗后残存灶；C.孤立单发的不能手术的颅内转移灶； （2）病灶直径≤5cm的各种体部恶性肿瘤，且不能手术或有手术禁忌； （3）体部各种恶性肿瘤经普通放疗、适形放疗后直径≤3cm的残留灶或复发性孤立单并发病灶。 2、附相应的检查报告单。