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质量保证部督导专家组 唐德燊 病历常见问题与解析 一般项目 主要问题： 1、 “地址”一项漏填写或错填写:一旦病危，恶意出走等使院方“哑巴吃黄连”。 2、 “一般项目”写成：“见上次住院病历” “见住院号XXXX”病历” “见XX年XX月XX日住院病历”。 主 诉 主要问题： 1、主诉不能引出第一诊断 2、主诉=诊断 3、主诉冗长 现病史 病历书写规范要求书写7个方面： ①起病情况； ②主要症状特点； ③病情发展与演变； ④伴随症状； ⑤阳性病史与症状； ⑥诊疗经过； ⑦饮食起居、二便。 现病史主要问题 1、伪造病史或照抄门诊手册加以“想象”“发挥”增加或复（打）印类似患者旧病历稍加修改（姓名、性别、年龄）。 2、与前面的主诉、与后面的体征及诊断未能相互对应。 3、看不到病情发展演变，只知患者在多家医院就诊、 6年的病史3行半字，类似门诊病历。 4、无注册医师签改、不签名是乙级病历但签而不改者占90%以上. 5、症状性术语前的动词应用“感觉”，体征性术语 前的动词应用“发现”。不少病历却倒过来。二者界线 不十分明晰时可避开使用动词，如“患者10天前气喘” 6、意外事件、涉及法律的伤害，要认真分析判断 受伤害者或家属所陈述的病史客观性、真实性、可信 性、可靠性，对他们的夸大、言过其实的言词都要去 伪存真；其中夹杂有医源性缺陷者除要客观、准确外 特别强调慎重、“回避”。 7、少数年青医师“怀抱琵琶半遮面”。 8、少数上级医师不认真修改。 9、症状及体征术语不规范 现病史主要问题 规范化使用术语 淤血 瘀血 水肿 浮肿 发绀 紫绀 不良反应 副作用、毒副反应 恶病质 恶液质 适应证 适应症 病原体 病源体 瘢痕 疤痕 水分 水份 禁忌证 禁忌症 成分 成份 抗生素 抗菌素 实验室检查 化验检查 克罗恩病 克隆氏病 图像 图象 脓肿 脓疡 血常规 血象 病死率 死亡率 新用（正确） 废用（错误） 新用（正确） 废用（错误） 规范化使用术语 海绵 海棉 低氧 缺氧 基因片段 基因片断 低氧血 低血氧 概率 机率 血细胞比容（HCT） 红细胞压积（PCV） 同工酶 同功酶 胸部X线片 胸片 耦联 耦连（偶联） 环孢素（CsA） 环孢霉素 转肽酶 转酞酶 三酰甘油（TG） 甘油三酯（TG） 排他性 排它性 血小板（Plt） 血小板（PLT） 巯基 硫基 酸碱度（pH） 酸碱度（PH ） 新用（正确） 废用（错误） 新用（正确） 废用（错误） 规范化使用术语 38～39 ℃ 体温38℃～39 ℃　　　　　　　　　　 阿司匹林 阿斯匹林 40%～60% 相对湿度40～60% 甲氨蝶呤 甲氨喋呤 （70±12）ng/L 70 ng/L±12 ng/L 枸櫞酸钠 枸椽酸钠 Ⅲ度烧伤 Ⅲ°烧伤 5-羟色胺 5-羟色氨 3-0 缝线“000”或“3个0” 血压(BP ) 血压(Bp ) 2.0cm×2.5cm 肿块、结石：2×2.5cm kPa Kpa, kpa μmol/L umol/L ng．kg-1．min-1 ng/kg/min C 5～7、T 8～9、L 3～4 C 5-7、T 8-9、L 3-4 mm Hg mmHg 新用（正确） 废用（错误） 新用（正确） 废用（错误） 正确： 凡基数词采用阿拉伯数字： “妊1产1”、“发热15天”。 序数词和专用名词采用方块字， “第二胎”。“四聚体”。 乱用数码字 错误： 序数词和专用名词： 不是“一位数用方块字，两位数用阿拉伯数字” 如：12结肠 既往史 规范要求： 住院病历只须写疾病的名称，患者“肯定”的疾病必须加双引号，患者否定的绝不可加引号。 存在问题： 1、滥用、错用双引号：仍然有病历既往史栏，患者否定的疾病前加双引号，也有个别科室的病历患者“肯定”的疾病前未加双引号，两者皆错。 存在问题： 2、在住院病历的既往史栏罗列大堆临床症状、体征既往疾病的诊断方法、手段，既往疾病的治疗措施及疗效。 3、成人科室收治的儿童患者既往史栏的书写机械照搬成人的既往史“无高血压、糖尿病、肝炎……”。 正确： 婴幼儿6个月以上应询问家长有否麻疹、水痘、猩红热…… 既往史 婚育史 存在问题： 1、只写“已婚已育”， 2、胡编乱造“3男2女”（曾被罚） 胡编乱造： 曾3个患者相同的月经史“14———X月X日”。 3位患者是一男两女，后者年龄28岁、60岁。 月经史